Adherence k farmakologické léčbě

Datum publikace: 12. 4. 2016

Úvod

Adherence k léčbě je rozsah, ve kterém se pacientovo chování (užívání léčiv, dodržování režimových opatření) shoduje s radami zdravotníka nebo s léčebnými standardy. V tomto sdělení se budeme zabývat adherencí k léčbě léky. Terminologie z oblasti chování pacienta ve vztahu k užívání léčiv je značně nejednotná. Termín adherence je nejčastěji chápán jako synonymum compliance, zohledňuje však více aktivní zapojení pacienta do léčebného procesu. Někdy je adherence definována jako nadřazený pojem zahrnující jak compliance (shodu s doporučeným léčebným režimem), tak perzistenci (kontinuitu pokračování léčby po celou doporučenou dobu). Důsledky nedostatečné adherence mohou být následující:

• akutní riziko z neléčení, případně opoždění léčby, nebo tzv. rebound fenomén při náhlém ukončení léčby,
• snížená terapeutická odpověď (neúčinnost léčby, zvýšení rizika komplikací, rezistence k léčbě, dekompenzace nebo relaps choroby),
• zvýšení rizika nežádoucích účinků nebo interakcí,
• předávkování (méně často).

Tyto nepříznivé klinické situace vedou k nárůstu morbidity, mortality a významně stoupají i náklady na léčbu. Pokud se na nonadherenci nepomýšlí, může docházet ke špatné interpretaci terapeutické hodnoty léku a zbytečné další medikaci nebo zvyšování dávek. Na druhé straně je třeba uvést, že potřeba užívat léky může snižovat kvalitu života a nepříjemným způsobem zasahovat do každodenního života pacienta. Příkladem může být začátek léčby antihypertenzivy, kdy se pacient často cítí subjektivně hůře. Je důležité podpořit jeho motivaci vysvětlením cíle léčby a prospěšnosti léků v prevenci kardiovaskulárních příhod. Při hodnocení zdravotních důsledků nonadherence je třeba brát v úvahu časové hledisko interference léčiva s onemocněním a typ účinku léku (léčebný – akutní vliv nonadherence na zhoršení zdravotního stavu, preventivní – riziko progrese choroby a rozvoje komplikací).

Přestože je adherence ve studiích nejčastěji vyjadřována kvantitativně (např. v procentech užité dávky k dávce, která měla být v daném období užita), je třeba si uvědomit, že nonadherence má obecně dva aspekty: (1) pacient užívá nesprávné množství léčiva a (2) pacient užívá léčivo nesprávným způsobem.

Nesprávné množství léčiva

V tomto případě se jedná o následující situace:

• jednoznačné odmítnutí léčby,
• předčasné ukončení léčby – nonperzistence,
• vynechávání jednotlivých dávek,
• „lékové prázdniny“ – užívání léčiva je přerušeno na dobu nejméně tří dnů,
• poddávkování nebo předávkování (jednorázové nebo dlouhodobé),
• „white coat adherence“ – užívání léčiva jen před návštěvou lékaře.

Odmítnutí léčby je časté např. u pacientů s psychiatrickým onemocněním, protože pacient odmítá diagnózu; chybí náhled na nemoc. S předčasným ukončením léčby se setkáváme nejen u asymptomatických onemocnění (hypertenze, dyslipidémie, diabetes 2. typu, osteoporóza), ale také při léčbě infekčních onemocnění antibiotiky. Důvodem může být ústup symptomů, zejména u mírnějších infekcí, nebo výskyt nežádoucích reakcí.

Vynechávání dávek může být spontánní (zapomenutí), neúmyslné (neschopnost dodržovat léčebný režim nebo manipulovat s lékem) nebo úmyslné (většinou kombinace faktorů).

K předávkování nebo poddávkování vede často špatné dávkovací schéma – např. zkrácení nebo prodloužení intervalu mezi jednotlivými dávkami. U některých antibiotik je časový interval mezi užitím jednotlivých dávek extrémně důležitý. Jeho prodloužení může vést nejen ke snížení terapeutické účinnosti, ale také k rozvoji rezistence na zvolené antibiotikum.

Čím horší je dodržování předepsaného režimu, tím vyšší je pravděpodobnost, že pacient přestane léčivo užívat úplně (nonperzistence). Užívání nadbytečných dávek léčiva je méně časté, bylo však popsáno např. na začátku léčby antibiotiky nebo při analgetické léčbě. Zde je namístě připomenout „stropový efekt“ nesteroidních antiflogistik (při překročení určité dávky se již nezvyšuje účinnost, ale stoupá riziko nežádoucích účinků).

Nesprávný způsob užití léčiva

V tomto případě mohou být negativně ovlivněny biologické rytmy, snížena kvalita či biologická dostupnost léčiva nebo naopak dochází k nežádoucí systémové absorpci (inhalační podávání) a/nebo je zvýšeno riziko nežádoucích účinků, popř. interakcí. Jedná se nejčastěji o tyto situace:

• nesprávný způsob užití léčiva ve vztahu k potravě nebo k denní době,
• nesprávná technika aplikace (inhalační, transdermální a injekční lékové formy),
• nevhodná manipulace s lékem (drcení retardovaných tablet, uchovávání za nestandardních podmínek – teplota, vlhkost),
• nevhodná komedikace s volně prodejnými léčivy a doplňky stravy.

Příkladem mohou být hormony štítné žlázy, u kterých se celá denní dávka polyká najednou, a to ráno nalačno minimálně půl hodiny před snídaní.

Léčba železem je účinnější, pokud se přípravky podávají alespoň půl hodiny před jídlem nebo dvě hodiny po jídle. Absorpci železa totiž snižuje řada léčiv, složek potravy (vápník, oxaláty, fosfáty) a nápojů, jako mléko, káva, alkalické minerálky, černý a zelený čaj. (Tanin vytváří se železem téměř nerozpustné komplexy.) Pokud je nevyhnutelné současné podávání s jinými léky, je třeba zachovat odstup alespoň 4 hodiny. Vzhledem k možnému dráždění gastrointestinálního traktu však může být doporučeno podávat přípravky železa i s jídlem nebo po jídle, a to i za cenu určitého snížení absorpce a prodloužení doby terapie. Tekuté lékové formy mohou vytvořit tmavý povlak na zubech, proto se doporučuje jejich podávání s malým množstvím tekutiny a následné zapití. Povlak lze odstranit hadříkem namočeným v roztoku jedlé sody. Užívání železa může vést k černému zbarvení stolice.

Některé léky uchováváme za snížené teploty – v ledničce (2–8 °C), v některých případech jen před prvním otevřením přípravku. U tekutých léčivých přípravků je třeba počítat s kratší dobou použitelnosti. Potřebné informace nalezneme na patřičných místech souhrnu údajů o přípravku (SPC), zejména v oddíle 3 – Léková forma (charakteristika lékové formy včetně barvy a tvaru) a v oddílech 6.2 až 6.4 – Inkompatibility, Doba použitelnosti a Zvláštní opatření pro uchovávání.

Důvody nedostatečné adherence

Adherence je výsledkem dynamické interakce mezi míněním pacienta o chorobě a léčbě a vnímáním výsledku léčby spíše než důsledek jednorázového rozhodnutí. Pacienti dodržují léčebný režim, pokud vnímají potřebu léčby, tj. cítí se ohroženi chorobou a jejími následky, a pokud věří, že omezení spojená s léčbou budou převážena prospěchem. Dobré znalosti o chorobě a léčivu mohou podpořit adherenci. Obecně ale s adherencí souvisí spíše důvěra (k léčbě, ke zdravotníkovi, k léčivu) a vnímání potřebnosti a užitečnosti terapie než znalosti samotné.

Mezi nejčastější důvody nízké adherence patří nedostatek motivace k léčbě, nežádoucí účinky či obava z nich, zapomenutí, složitý léčebný režim, nezvládnutá technika aplikace, momentální nedostupnost medikace (pacient nemá lék „po ruce“) a cena léku, popř. doplatek. Méně časté jsou problémy s manipulací (otevíráním lékovek), s polykáním léčiv (zejména v geriatrii), obava ze závislosti na lécích (u chronických chorob) a obava z interakcí s alkoholem nebo s jinými léky (zejména při léčbě antibiotiky). Často dochází k individualizaci rady zdravotníka jako součásti procesu adaptace na nemoc. U léčiv podávaných dlouhodobě pacienti mnohdy experimentují s dávkováním léku, kriticky hodnotí doporučení zdravotníků, berou v úvahu i názory okolí a informace z médií. Pacienti, kteří subjektivně hodnotí dávku léčiva jako příliš vysokou, bývají častěji nonadherentní. Pacienti vnímají lékařský předpis spíše jako doporučení než jako léčebný standard.

Jedním z mála faktorů, který je konzistentně spojován s nižší adherencí, je deprese a psychiatrická komorbidita obecně. Přítomnost depresivních symptomů zvyšuje mortalitu u pacientů po akutních koronárních příhodách. Nízká adherence k sekundárněpreventivním opatřením včetně farmakoterapie je jedním z faktorů stojících v pozadí zmíněné asociace. Včasná diagnostika a léčba deprese může tedy prospět adherenci k léčbě somatických onemocnění.

Farmakoterapeutický režim

Mezi faktory související s farmakoterapeutickým režimem patří celkový počet užívaných léčiv, jejich dávkovací schémata, tedy výše jednotlivé dávky a interval mezi dávkami, a také případné nepohodlí pro pacienta (sofistikovanější lékové formy, potřeba dodržovat určitá omezení). U polymorbidních pacientů a pacientů s vysokým kardiometabolickým rizikem je polyfarmakoterapie většinou důsledkem poskytování lékařské péče založené na důkazech. Obecně se soudí, že vyšší počet současně užívaných léčiv je spojen s nižší adherencí, mnohé studie však tento vztah nepotvrdily nebo ukazují opačnou souvislost. Proto nelze dělit pacienty obecně na spolupracující a nespolupracující, ale vždy ve vztahu k určité terapii. Adherence většinou klesá se vzrůstajícím počtem denních dávek léčiva, a to jak u dlouhodobé, tak u krátkodobé léčby. Řada studií prokázala lepší adherenci k léku užívanému jednou denně ve srovnání s dávkováním dvakrát (třikrát, čtyřikrát) denně. Čím vyšší je počet denních dávek, tím méně přesné je dodržování intervalu mezi nimi. Prodloužení intervalu na jednou týdně přináší často (ve srovnání s režimem jednou denně) zlepšení adherence, zejména zvyšuje perzistenci. Podávání jednou měsíčně však již patrně adherenci významně neovlivní nebo má vliv jen u specifických skupin pacientů. Snahy podpořit adherenci zjednodušením dávkovacího schématu často vedou k mírnému zlepšení adherence. Efekt se však pravděpodobně časem zmenšuje, až vytrácí.

Příkladem může být léčba osteoporózy. U pacientů s osteoporózou jsou lékovou skupinou první volby bisfosfonáty. Farmakodynamické vlastnosti bisfosfonátů umožnily vývoj látek s delším dávkovacím intervalem, od kterého si výrobci slibovali výrazné zlepšení adherence k léčbě. Užívá se jedna tableta jednou týdně (alendronát, risedronát) nebo jedna tableta jednou měsíčně (ibandronát). Dále jsou k dispozici parenterální lékové formy, a to čtvrtletně (i. v. ibandronát), a dokonce jednou ročně (i. v. kyselina zoledronová). Adherence, zejména perzistence, se ukázala vyšší pro týdenní režimy ve srovnání s denním podáváním. Další prodloužení dávkovacího intervalu již podstatné výhody v adherenci k léčbě nepřineslo. Je tedy potřeba si uvědomit, že dávkovací interval představuje pouze jeden aspekt léčebného režimu a tento faktor se zdá méně důležitý, než se původně předpokládalo.

Roli hraje také pravidelnost podávání léčiva. Přechod z přerušovaného režimu užívání perorální antikoncepce (s pauzou) na kontinuální režim může omezit vynechávání tablet, zejména v kritické periodě cyklu (1. den, 1. týden).

Jedním ze způsobů, jak zlepšit adherenci, může být podávání depotních přípravků (např. v léčbě schizofrenie) a podávání fixních kombinací léčiv v jedné tabletě (např. antihypertenziva).

Zjišťování a podpora adherence

Jednotlivé typy nonadherence (chování) mají různé příčiny a vyžadují odlišný přístup. Prvním krokem by mělo být porozumění důvodům nonadherence. Ty se individuálně velmi liší. Mezi strategie, které mohou adherenci zvýšit, patří především motivace pacientů, jednoduché dávkovací režimy, konzultace, připomínky a vtažení pacienta do léčebného procesu (self-management, self-monitoring). Snaha by měla směřovat rovněž ke zvýšení spokojenosti a zajištění většího pohodlí pro pacienta. Osobnost zdravotníka a jeho přístup k pacientovi jsou prvořadé, ale významnou roli hrají rovněž prvky systémové a obecné faktory spojené s poskytováním zdravotní péče: dostupnost lékařského vyšetření, ordinační hodiny, čekací doby, náklady spojené se zdravotní péčí, prostředí zdravotnického zařízení, možnost dopravy a parkování, dostupnost lékárenské péče, doplatky za léky a další. Nejprve je třeba vzbudit důvěru, a to především aktivním nasloucháním a pochopením, jak vnímá nemoc sám pacient. Hlubší porozumění zkušenostem pacienta s chorobou a léčbou umožní adekvátně usměrňovat jeho představy a postoje a podpořit tak motivaci k léčbě. Otevřené otázky nevyvolávají pocit přílišné kontroly, ale naopak stimulují diskusi a vybízejí pacienta, aby vyjádřil svoje očekávání od léčby i případné obavy (Co si o tom myslíte? Je to rozumné?). Měli bychom se držet těchto zásad: (1) vysvětlit, proč je užívání léčiva důležité, (2) respektovat preference pacienta, ale sdělit srozumitelně svoje stanovisko a doporučení, (3) případný složitější výklad rozdělit na kratší úseky a nejdůležitější body zmínit na začátku a zdůraznit na konci rozhovoru.

Edukace pacientů může zlepšit adherenci, efekt je ale většinou jen mírný. Edukační aktivity by měly být zacíleny přímo na typ a příčiny nonadherence. Samotná písemná informace o chorobě a její léčbě (bez kontaktu se zdravotníkem) ovlivňuje adherenci jen velmi málo, může však zvýšit povědomí o léčbě a léčivech. Výraznějšího ovlivnění adherence můžeme dosáhnout promítnutím videa s názornými praktickými ukázkami, které vhodně ilustrují výklad. Reklama na volně prodejné léky a doplňky stravy může zvyšovat povědomí o možnostech léčby, na druhé straně může vést ke zkreslenému vnímání jejich účinnosti a zavádějícímu pohledu na řešení zdravotních obtíží. Přehnaná očekávání, následné zklamání a rezignace mohou být příčinou nevyhledání nebo opožděného vyhledání lékařské péče, opožděné diagnostiky a zahájení vhodné léčby. Je tedy žádoucí vnímat, odkud pocházejí pacientovy názory a postoje k léčbě, a případně je citlivě usměrňovat. V případě zájmu můžeme pacienta nasměrovat na webové stránky s objektivními a aktuálními informacemi (např. www.olecich.cz).

Monitorování léčby, zpětná vazba a podpora komunikace pacienta se zdravotníkem včetně motivace k pravidelným kontrolám u lékaře patří mezi nejúčinnější strategie v podpoře adherence. Jako užitečné se ukázalo monitorování krevního tlaku a glykémie. Vhodná je rovněž motivace pacienta k léčbě pomocí výsledků vyšetření, pokud tyto výsledky vykazují zlepšující se trend.

Lékárníci mohou podpořit adherenci k léčbě výdejem varianty léku s nižším nebo žádným doplatkem. Během dlouhodobé léčby může vyšší doplatek snižovat adherenci, během krátkodobé léčby naopak doplatek většinou nehraje roli. Někdy ale pacienti upřednostňují z různých důvodů i záměnu za variantu s vyšším doplatkem. V řadě případů však generická záměna není vhodná. Jde především o některé skupiny léčiv (typicky antiepileptika) a situace, kdy by mohla záměna zvyšovat riziko špatného použití léčiv nebo nepochopení úpravy režimu.

Na začátku léčby dobře poslouží k zafixování léčebného režimu spojení užívání léku s běžnými každodenními aktivitami (jídlo – pokud jím není významně ovlivněna biologická dostupnost léčiva, čištění zubů). Při polyfarmakoterapii a častých změnách léčebného režimu je vhodné používat diáře (rozpisy léků). Toto je obzvlášť důležité u diabetiků, pacientů užívajících warfarin a pacientů s četnou psychiatrickou medikací. Vhodné jsou rovněž dávkovače léků (denní a týdenní), které mohou plnit i rodinní příslušníci. Při používání dávkovačů musíme pamatovat na léčiva, která je nutno užívat specifickým způsobem. Vložení tablety do dávkovače by v tomto případě mohlo negativně ovlivnit jakost, účinnost nebo bezpečnost tohoto léčiva a/nebo ostatních současně podávaných léčiv. Při nepravidelných režimech jsou vhodné poznámky do kalendáře.

Příklad – inhalační aplikace léků

Inhalační aplikace léků je jednoznačně nejúčinnější a nejšetrnější způsob léčby respiračních onemocnění. Léčiva se dostávají přímo do dýchacích cest, kde rychle dosahují vysokých účinných koncentrací. Přitom mají minimální nebo žádné klinicky významné systémové nežádoucí účinky, protože je výrazně snížena jejich systémová biologická dostupnost. Dávky léků jsou v řádu mikrogramů.

Účinnost terapie je podmíněna výběrem správného inhalátoru a správnou technikou inhalace („inhalační adherence“). Techniku inhalace je potřeba s pacientem opakovaně cvičit, neboť nonadherence bývá vysoká. Ideální je kontrola při každé návštěvě zdravotnického zařízení. Velikost inhalátoru (diskrétnost) může rovněž hrát roli. Inhalační systémy dělíme na dvě skupiny s rozdílnou technikou inhalace: (1) tlakové aerosolové dávkovače a (2) inhalátory pro práškovou formu léku (viz tabulka).Pacienti, kteří užívají oba typy inhalačních systémů, mají často větší problémy – např. používají jeden univerzální způsob inhalace („něco mezi“), a ani jeden inhalační systém tedy neaplikují správně.

Před inhalací by měl pacient provést dechovou rozcvičku a správný výdech (úplný). Po otevření inhalátoru je třeba náustek sevřít pevně rty, nikoli zuby; po aplikaci nevydechovat přes náustek. Pokud se k aplikaci používá spacer, aplikuje se jedna dávka aerosolu a pacient se jednou hluboce a táhle nadechne. Není zde nutná časová koordinace mezi aplikací léku a nádechem. Některé spacery vydávají pískot, když je inhalace příliš rychlá.

Jednodávkové práškové inhalátory mají výhodu možnosti kontroly (vizuální a sluchové – kliknutí), zda je veškerý lék z kapsle spotřebován. Pro úplné spotřebování obsahu tobolky je možné inhalaci zopakovat ještě jednou. Mnohodávkové práškové inhalátory jsou opatřeny počitadlem dávek, které zpravidla ukazuje počet zbývajících dávek. U aerosolu můžeme protřepáním kovové tlakové nádobky zjistit, zda ještě obsahuje tekutinu. Lze ji rovněž vyjmout z umělohmotného ústního nástavce a vložit do větší nádoby naplněné vodou. Obsah roztoku v tlakové nádobce lze odhadnout podle pozice, kterou tato nádobka ve vodní lázni zaujme.

Po aplikaci inhalačních přípravků s kortikosteroidy se doporučuje vypláchnout ústa. Jde o prevenci orofaryngeální kandidózy, která hrozí zejména u jedinců s oslabeným imunitním systémem. Projevuje se jako červené nebo bílé léze, někdy bolestivé, vyvolávající nepříjemný pocit v ústech.

Tabulka 1. Charakteristiky nejčastějších typů inhalačních systémů a souvislosti se správnou technikou inhalace

Typ inhalátoru	Tlakové aerosolové dávkovače (pressurized metered-dose inhalers, pMDI), nejčastěji 200 dávek	Inhalátory pro práškovou formu léku (dry powder inhalers, DPI)
Příklady systémů	Aerosol; systémy s jemnou mlžinou (SMI – soft mist inhalers) – RESPIMAT	Jednodávkové: AEROLIZER, HANDIHALER (na poukaz); mnohodávkové: DISKUS, TURBUHALER, AIRMAX, EASYHALER, GENUAIR
Prostředí	Propelent (hnací plyn)	Aplikátor bez hnacího plynu, inhalují se suché mikročástice
Aktivace inhalátoru	Nejčastěji stiskem dna tlakové nádobky (1 stisk = 1 dávka)	Nádechem nemocného
Úskalí	Nutno koordinovat stisk a nádech. Výjimku tvoří inhalátory aktivované dechem (Easy-breathe) a inhalace s použitím inhalačního nástavce (Spacer, Aerochamber). Větší problémy mají starší pacienti	Inhalují se velmi malá množství. Pacienti mají často pocit, že aplikace neproběhla, a neodůvodněně ji provádějí opakovaně
Správný nádech	Pomalý plynulý táhlý (děti 2–3 s, dospělí 4–5 s), na konci zadržení dechu*	Prudký s maximální počáteční intenzitou
Čištění	Podle potřeby (omýt náustek)	Suchou cestou (papírový kapesník), nikdy nepoužívat vodu
Nejčastější chyby	Nevydechnutí před inhalací, špatná koordinace stisknutí inhalátoru a vdechování aerosolu	Nevydechnutí před inhalací

* Pokud je předepsáno užívat více dávek, další inhalace se provádí po určité době, aby byl nemocný schopen všech „usilovných“ manévrů.

Závěr

Adherence pacienta k účelné farmakoterapii je nezbytným předpokladem pro maximální prospěch a minimalizaci rizik příslušné léčby. Lékárníci mohou v rámci běžné lékárenské péče odhalit nedostatečnou adherenci a její příčiny. Podstatou snah o zlepšení je důvěra, dobrá komunikace a porozumění, jak vnímá nemoc a potřebu léčby sám pacient. Velký důraz by měl být kladen i na způsob užití léčiv, zejména v případech, kdy nedodržení specifických doporučení znamená výrazné snížení terapeutické hodnoty léku. Orientace ve specifických zásadách správného užívání jednotlivých (skupin) léků a odhad jejich vlivu na terapeutickou hodnotu je při výdeji léčiv zásadní.

---