Topická léčba psoriázy

Datum publikace: 21. 3. 2016

Úvod

Psoriáza je chronická zánětlivá dermatóza postihující kolem 2–4 % středoevropské populace (1). Nejedná se o život ohrožující onemocnění, ale má obrovský vliv na fyzickou, sociální a hlavně psychickou stránku života. Na druhou stranu už dnes víme, že lupénka není jen povrchová kožní choroba, ale je spojena s řadou komorbidit, jakými jsou psoriatická artritida (přibližně 25 %), Crohnova choroba, ulcerózní kolitida, Bechtěrevova choroba a zejména nemoci tzv. metabolického syndromu, jako jsou např. diabetes mellitus 2. typu, arteriální hypertenze nebo dyslipidémie, což může snížit délku života psoriatika o 3,5 až 10 let ve srovnání se zdravou populací (2–5).

I když v poznatcích patogeneze psoriázy došlo v posledních deseti letech k obrovskému pokroku, stále není zdaleka vše úplně jasné. Uvažuje se o imunitně zprostředkované etiologii choroby, v níž zásadní roli hrají T-lymfocyty, což podporují i pozitivní výsledky cílené imunosupresivní léčby (6).

Pacienti bývají často s terapií nespokojeni, a proto jsou zapotřebí individuální přístup a snaha využít všechny terapeutické možnosti, které mohou být místní nebo celkové.

Při volbě vhodné terapie by měl být zohledněn věk pacienta, pohlaví, zaměstnání, jeho celkový zdravotní stav a komorbidity, ale také úroveň compliance. Celkovou léčbu vyžadují pacienti se středně těžkou až těžkou psoriázou, za což se považují pacienti s PASI (psoriasis and severity index) skórem nad 10 a BSA (procento povrchu těla) nad 5 %. Takové případy tvoří přibližně 20–30 % psoriatických pacientů. To znamená, že až u téměř 70–80 % psoriatiků může být dostačující lokální terapie (7). Topická léčba se může použít jak v monoterapii, pokud to rozsah onemocnění dovoluje, ale i jako kombinovaná terapie dohromady se systémovou léčbou pro psoriatická ložiska, která nevymizela při celkové terapii, nebo pro složité či rezistentní lokalizace (např. kštice, bérce, hřbety rukou).

První a možná i nejdůležitější bod při zahájení lokální terapie je pacientovi podrobně vysvětlit, co od ní může očekávat, jaké jsou její výhody a nevýhody. Stejně jako u systémového podávání léčiv na psoriázu, tak i u lokálních je nutné jejich dlouhodobé užívání. Při vysazení léčby lze očekávat recidivu kožních projevů a to je potřeba pacientovi vysvětlit. Lokální léčba má ale oproti systémové tu výhodu, že po stabilizaci onemocnění lze přejít z každodenní aplikace na intermitentní (např. obden či pouze 2× týdně o víkendu – tzv. víkendová léčba). Aby byla terapie úspěšná, je nutné nejen získat důvěru pacienta, ale především zjistit jeho individuální požadavky a zjistit, jakou lékovou formu (vehikulum) lokální léčby preferuje, a případně vysvětlit její výhody a nevýhody. Vehikula mohou byt různá, například masti, krémy, roztoky, gely, pěny nebo šampony.

Poté, co lékař pacientovi předepíše topický preparát, je potřeba řádně vysvětlit správnou aplikaci. Například aplikací v okluzivní formě se sice může zvýšit účinnost lokální léčby, ale zároveň se zvýší i riziko vzniku nežádoucích účinků. Dále je potřeba probrat s pacientem množství aplikovaného léčiva. Pacienti si často myslí, že čím víc daného léku aplikují, tím větší bude účinek, což samozřejmě není pravda. Navíc je často v SPC jednotlivých léků jasně určené maximální bezpečné množství, jako třeba při používání léčivých přípravků s obsahem kalcipotriolu, kdy nemá maximální denní dávka přesáhnout 15 g (SPC gelu Daivobet). Pro dobrou orientaci lze použít tzv. jednotku prstového bříška ukazováčku (obrázek 1), která u dospělého muže odpovídá 500 mg masti a podle které se dá určit potřebné množství pro jednotlivé oblasti. Například pro ošetřování kštice je potřeba 3 jednotek, k ošetřování obličeje 2,5 jednotky, na lokty a kolena stačí po 1 jednotce a na trup až 16 jednotek (8 přední část a 8 zadní část; 8).

Obr. 1.: Tzv. jednotka prstového bříška ukazováčku, která u dospělého muže odpovídá 500 mg masti

Novinkou je forma aplikátoru (Daivobet gel Aplikátor, [LEO Pharma, Ballerup, Denmark]), kde jsme schopni díky speciálnímu dávkovači zoptimalizovat množství aplikovaného produktu (4-5 stlačení = dávka pro ošetření plochy velikosti dlaně).

Nejenom v lokální terapii je základem úspěšné léčby vysoká compliance. Té se ale v mnohých případech dá dosáhnout velmi obtížně. Pacienti často udávají jako důvody non-compliance nedostatečný efekt léčby, nevhodnou formu vehikula, nutnost častých aplikací, doplatek za léčbu nebo strach z nežádoucích účinků (9). Proto je potřeba zvolit léčbu, která bude účinná a jejíž forma bude pro pacienta přijatelná, což ho bude motivovat k dalšímu aplikování. V topické terapii psoriázy je k dispozici několik možností. Používají se lokální kortikosteroidy, deriváty vitamínu D3, přípravky obsahující kombinaci derivátu D3 kalcipotriolu a silně účinného kortikoidu betamethasonu, cignolin, ichtyol a kamenouhelný dehet. Velmi důležitá je samozřejmě i podpůrná péče emoliencii, keratolytika a balneoterapeutika.

Kortikosteroidy

Kortikosteroidy (KS) jsou steroidní hormony, které vznikají v buňkách kůry nadledvin. V léčbě psoriázy mají stále nezastupitelné místo a ani dnes se bez nich nelze obejít. Mají protizánětlivý, antiproliferativní, imunosupresivní a vazokonstriktivní efekt, což je v podstatě vše, co potřebujeme v boji proti psoriáze. Tyto účinky jsou zprostředkovány přes vazbu na intracelulární kortikosteroidní receptory a regulaci genové transkripce četných genů, a to zejména těch, které kódují prozánětlivé cytokiny.

Kortikosteroidní externa se dělí na fluorovaná a nefluorovaná a podle síly účinku na slabě, středně, silně a velmi silně účinná.

Do první skupiny patří například prednisolon 0,5 % a hydrokortison-acetát 0,1–1 %. Do druhé (středně silné) fluocinolon-acetonid 0,04 % a hydrokortison-butyrát 0,1 %. Do skupiny silných kortikosteroidů (sk. 3) patří fluocinolon-acetonid 0,025 %, metylprednisolon-deponát 0,1 % a mometason-furoát 0,1 %. Do poslední skupiny zařazujeme klobetasol-propionát 0,05 % a halcinonid 0,1 %.

Volba síly kortikoidu, kterého použijeme v léčbě psoriázy, záleží zejména na lokalizaci a rozsahu ložisek. Na obličeji a v intertriginózních lokalizacích používáme slabé až středně účinné a na co nejkratší dobu. V ostatních partiích těla začínáme se silnými až velmi silnými preparáty. Kortikoidy čtvrté skupiny by se neměly používat déle než 2–4 týdny kontinuálně a například u klobetasolu nemá maximální týdenní dávka překročit 50 g. Poté je potřeba přejít na slabší skupinu, kde dle amerických guidelines není jasná maximální bezpečná doba aplikace, ale pokud se aplikují v menším množství a intermitentně, mělo by být jejich dlouhodobé užívání bezpečné (10). Aplikují se 1–2× denně. Jistá limitace je pro používání lokálních kortikosteroidů při jejich dlouhodobé aplikaci nebo u aplikace na velké plochy, kde je potenciální vznik nežádoucích účinků (NÚ). Nejčastěji se setkáváme s pouze lokálními NÚ, systémové jsou zřídkavé. Mezi ně patří např. atrofie pokožky, teleangiektázie, vznik strií, akné, folikulitida, purpura a periorální dermatitida.

Pokud ale pacient dodržuje doporučení lékaře a informace, které obsahují SPC jednotlivých preparátů, objevují se tyto nežádoucí účinky jen zřídka. Náhlé vysazení léků se nedoporučuje z důvodu rizika rebound fenoménu. Z celkových nežádoucích účinků, které se však vyskytují vzácně, lze jmenovat Cushingův syndrom a supresi osy hypotalamus – hypofýza – nadledviny. Toto se týká zejména skupiny velmi silných kortikoidů. U těhotných pacientek používáme co nejslabší skupinu kortikosteroidů a opět po krátkou dobu, jsou zařazené do kategorie C. U dětí musí být aplikace KS velmi opatrná. U dětí do 1. roku se doporučuje používat jen slabé skupiny, mezi 1 a 5 lety věku skupiny KS 1–2 a nárazově skupiny 3 a u dětí nad 5 let lze používat i KS 3. skupiny. Kontraindikací k aplikaci lokálních kortikoidů jsou kožní infekce (bakteriální, virové, parazitární a mykotické), alergie na KS či jeho vehikulum, periorální dermatitida, akné a rosacea.

Ichtamol

Tato látka se řadí do skupiny dehtů. Jedná se o olej organického původu. Ichtamol existuje ve dvou variantách: jako klasický, tmavý, generický amonium-bituminosulfonát a dále světlý, generický natrium-bituminosulfonát. Má antiflogistické, antiproliferační, antipruriginózní a antimikrobiální účinky. Je středně účinný, snáší se dobře a lze ho aplikovat i na velké plochy (11).

Kamenouhelný dehet

Pix lithanthracis se získává destilací černého uhlí. Má mírné antiproliferativní, protizánětlivé, protisvědivé, antimikrobiální, keratoplastické, ale i fotodynamické účinky. V praxi se používá v 5% koncentraci nebo jako liq. carbonis detergent v 10–20% koncentraci, v masti, pastě nebo jako šampon. Dnes se používá méně a zejména při nemocniční terapii, protože má nepříjemný zápach a barví kůži a oblečení (11).

Cignolin

Cignolin, v anglické terminologii označovaný jako ditranol nebo antralin, se v léčbě psoriázy používá přes 100 let. Má antiproliferativní účinky a není mutagenní ani karcinogenní. Blokuje aktivaci T-lymfocytů a normalizuje keratinizaci. Je k dispozici v několika koncentracích, aplikuje se většinou na krátkou dobu (20–30 minut) a při zahájení léčby se začíná na 1% koncentraci a dle snášenlivosti se poté koncentrace zvyšuje. Mezi NÚ patří kožní iritace a zbarvení kůže i nehtů do hněda. Oblečení a předměty se mohou zbarvit do hněda až fialova. Je nutné aplikovat ho pouze na psoriatická ložiska a vyvarovat se kontaktu se zdravou pokožkou. Je kontraindikován k užití na rizikové partie, jako jsou obličej a intertriginózní lokalizace.

Analoga a deriváty vitamínu D3

Analoga a deriváty vitamínu D3 (takalcitol, kalcitriol, kalcipotriol) se používají k léčbě chronické ložiskové psoriázy, psoriázy kštice, palmoplantární a pustulózní psoriázy a s opatrností k léčbě inverzní psoriázy. Je možno je použít i u nehtové psoriázy, ovšem zde je efektivita omezena průnikem přes nehtovou ploténku. Galenická forma je v dostání v podobě masti. Mají účinek antiproliferativní, prodiferenciační a imunomudulační, mechanismus efektu je dán vazbou na steroidní nukleární receptory pro vitamín D. Vliv na homeostázu kalcia (hyperkalcemický efekt) v těle je zcela minimální z důvodu nízké absorpce z kůže a rychlé metabolizace, i když rozsah ošetřené plochy by neměl právě z těchto důvodů být vyšší než 15–35 % tělesného povrchu (dle SPC jednotlivých produktů).

Přesto se doporučuje opatrnost u pacientů s poruchami metabolismu vápníku, hyperkalcémií a vážnou poruchou funkce jater nebo ledvin. Z nežádoucích účinků se uvádí především lokální iritace v podobě erytému a pálení. Kalcipotriol jako samostatná látka není již v ČR k dispozici, ale je k dispozici v kombinaci s betamethason-dipropionátem.

Kalcipotriol s betamethason-dipropionátem

Z klinické praxe dobře víme, že deriváty vitamínu D jsou účinnější, pokud se kombinují s lokálními kortikosteroidy. To vedlo k tvorbě preparátu, který obsahuje tuto kombinaci. Již několik let je registrován na evropském trhu včetně České republiky, nejdříve v podobě masti, nyní pouze jako gel – kombinace kalcipotriolu s betamethason-diproprionátem (Daivobet gel [LEO Pharma, Ballerup, Denmark]). Je určen jako lokální terapie první linie k léčbě mírné až středně závažné psoriázy včetně psoriázy kštice.

Výhoda tohoto preparátu je, že se aplikuje jednou denně, což znamená, že pacienta zatěžuje z hlediska času minimálně. Doporučovaná délka léčby jsou 4 týdny v kapiliciu a 8 týdnů na místech mimo kapilicium. Pokud má terapie efekt, je možno postupně snížit četnost aplikací. Vzhledem k obsahu kalcipotriolu nemá maximální denní dávka přesáhnout 15 g. Plocha povrchu těla nemá být větší než 30 %. Tento kombinovaný přípravek je možné aplikovat na všechna postižená místa v kapiliciu, obvykle postačuje množství mezi 1 a 4 g denně (4 g odpovídají jedné čajové lžičce).

Účinnost a bezpečnost kalcipotriolu s betamethasonem byla zkoumána v několika randomizovaných zaslepených multicentrických studiích. Ve srovnání s kalcipotriolem nebo betamethasonem samotným prokázala tato kombinace výrazně lepší účinnost. V jiné studii byla porovnána s takalcitolem a i zde tato kombinace ukázala vyšší účinnost než takalcitol samotný. Aplikace jednou denně zvyšuje adherenci pacienta k léčbě. To má nejen pozitivní vliv na výsledky léčby, ale byl zkoumán i dopad na farmakoekonomiku. Včasné nasazení účinné lokální terapie může zabránit, nebo aspoň zpozdit nutnost nasazení dražší, systémové léčby. Experti se shodují, že kalcipotriol s betamethasonem má dobrou snášenlivost. Mezi nežádoucí účinky patří iritace a svědění (12).

Dalším zajímavým zjištěním je také to, že podle dosavadních výzkumů má kalcipotriol v kombinaci s betamethasonem nižší riziko vzniku atrofie kůže než monoterapie pouze kortikoidem (13). Léková forma (gel), aplikace jednou denně a rychlý nástup účinku jsou nejsilnější stránky této kombinace.

Závěr

Psoriázu můžeme léčit jak lokální, tak i systémovou léčbou. Topická terapie má tu výhodu, že nezatěžuje organismus tak jako vnitřní terapie a nejsou potřeba pravidelné krevní odběry ani další vyšetření. Navíc lokální léčba většinou pro dosažení co nejlepších výsledků doprovází i systémovou. K dispozici je několik preparátů. Dehtové preparáty zůstávají dnes pro svoji nekomfortnost spíše v pozadí a jsou vyhrazeny zejména pro nemocniční léčbu. Do terapie první linie zařazujeme moderní kombinovaný preparát kalcipotriolu s betamethasonem, který má velmi komfortní aplikaci jednou denně, účinek nastupuje rychle a jeho bezpečnostní profil je velmi uspokojivý.

---