Když léčba trvá déle, než má... aneb co by měl lékárník vědět o dlouhodobém užívání PPI

Úvod

Inhibitory protonové pumpy přinesly významný pokrok v léčbě onemocnění způsobených nadměrnou sekrecí žaludeční kyseliny. Jejich vysoká účinnost a bezpečnost při krátkodobém podávání jsou nesporné. Dlouhodobé užívání PPI však vyvolává diskusi o potenciálních rizicích a potřebě optimalizovat léčbu s ohledem na bezpečnost a účelnost. Současná medicína tak stojí před výzvou: Jak maximalizovat přínosy těchto léků a zároveň minimalizovat potenciální škody plynoucí z jejich nadužívání a automatické preskripce?

Kdy je dlouhodobá léčba skutečně nutná?

Mezinárodní odborné společnosti se shodují, že dlouhodobá, či dokonce celoživotní léčba PPI je opodstatněná jen u jasně definovaných, vysoce rizikových stavů, kde přínos jasně převažuje nad potenciálními riziky. Mezi tyto indikace patří především těžké formy erozivní ezofagitidy, kdy je riziko relapsu po vysazení léčby téměř stoprocentní a hrozí závažné komplikace, například zúžení jícnu. Další významnou indikací je Barrettův jícen − prekancerózní stav, kde je cílem léčby nejen kontrola refluxních symptomů, ale i potenciální snížení rizika progrese do adenokarcinomu jícnu. Dlouhodobé podávání PPI je rovněž nezbytné pro gastroprotekci u vysoce rizikových pacientů, kteří užívají nesteroidní antiflogistika nebo antiagregancia/antikoagulancia a mají v anamnéze komplikovaný peptický vřed či jiné významné rizikové faktory. Udržovací kontinuální a často vysokodávková terapie je indikována také v případě eozinofilní ezofagitidy a u vzácných hypersekrečních stavů, například Zollingerova−Ellisonova syndromu.

Naopak u nejčastějších diagnóz, jakými jsou neerozivní gastroezofageální refluxní nemoc (GERD) nebo mírné formy ezofagitidy, se po úvodní 4–8týdenní kúře doporučuje pokus o vysazení, snížení dávky nebo přechod na režim „dle potřeby“ (on demand). Klíčem k racionálnímu rozhodování je tedy precizní lékařská diagnostika, zejména endoskopické zhodnocení stavu jícnu.

Rizika a kontroverze: Co říkají data?

Bezpečnost dlouhodobého užívání PPI je předmětem živých diskusí i mediální pozornosti. Je však důležité rozlišovat mezi vědecky podloženými příčinnými vztahy a potenciálně zkreslenými korelacemi vyplývajícími z observačních dat. Mezi relativně dobře doložené nežádoucí účinky patří zvýšené riziko střevních infekcí, přičemž nejčastěji je zmiňována infekce vyvolaná Clostridioides difficile (dříve Clostridium difficile). Redukce žaludeční kyselosti narušuje přirozenou antimikrobiální bariéru a může přispět k dysbióze střevní mikroflóry, což usnadňuje přemnožení oportunních patogenů.

Vzácným, ale závažným rizikem je akutní intersticiální nefritida. Jedná se o imunologicky zprostředkovanou reakci na PPI, nezávislou na dávce či délce terapie. Léčivo působí jako hapten a spouští zánětlivou reakci, která zasahuje tkáň mezi ledvinnými kanálky a může vést k poruše renálních funkcí.

Co víme... a co si jen myslíme?

Mnohem širší je seznam kontroverzních a neprokázaných souvislostí. Patří sem například zvýšené riziko zlomenin kostí, demence, chronického onemocnění ledvin, deficitu vitaminu B₁₂, hořčíku, pneumonie nebo karcinomu žaludku. Ačkoliv tyto možné komplikace nelze zcela ignorovat, odborné společnosti jako American College of Gastroenterology nedoporučují měnit na jejich základě klinickou praxi, například provádět rutinní screening kostní denzity či hladin mikronutrientů u běžných pacientů užívajících PPI. Důvodem je, že kauzalita nebyla potvrzena kvalitními studiemi a přínosy léčby u správně indikovaných pacientů téměř vždy převažují nad těmito spornými riziky.

Aktivní přístup místo automatické preskripce

Moderní přístup k preskripci PPI lze shrnout do několika klíčových principů. Základem je počáteční správná indikace a snaha nepředepisovat PPI na nespecifické symptomy bez řádné diagnostiky. Následuje zásada použití nejnižší účinné dávky po co nejkratší nutnou dobu. Zásadní je pravidelné přehodnocování terapie (minimálně 1× ročně), kdy si lékař musí aktivně položit otázku, zda je léčba stále nutná a přínosná.

U pacientů bez jasné dlouhodobé indikace je aktivní vysazování nejen možné, ale i žádoucí. Existuje několik ověřených strategií, jak léčbu PPI bezpečně ukončit a zároveň minimalizovat riziko rebound fenoménu. Nejčastěji doporučovanou metodou je postupné snižování dávky. Například pacient léčený 40 mg omeprazolu 2× denně nejprve přejde na 40 mg 1× denně po dobu 2–4 týdnů, poté na 20 mg 1× denně ve stejném intervalu a následně lze léčbu zcela ukončit.

Alternativou je prodlužování intervalů mezi dávkami: pacient na dávce 20 mg denně přechází na režim podávání obden, později na 2× týdně, a nakonec lék vysadí. Třetí možností je převod na slabší léčivo, typicky blokátor H₂ (např. famotidin), který se po přechodné fázi pravidelného užívání podává již jen „dle potřeby“.

Pro zvládnutí mírných či intermitentních potíží lze terapii doplnit volně prodejnými přípravky, jako jsou antacida nebo algináty. Právě v edukaci o těchto postupech a o správném vysazování PPI spočívá význam role lékárníka, který může přispět k prevenci zbytečně prodlužované léčby, srozumitelně vysvětlit tzv. rebound fenomén a doporučit vhodné přípravky k jeho zvládnutí. Jeho odborná zodpovědnost se navíc soustředí na pečlivé monitorování lékových interakcí, jejichž riziko významně roste u seniorů s polyfarmacií, kteří tvoří značnou část pacientů na dlouhodobé terapii IPP.

Závěr

Éra, kdy byly inhibitory protonové pumpy vnímány jako univerzálně bezpečné léky pro jakékoliv obtíže v horní části trávicího traktu, končí. Současný pohled zdůrazňuje jejich roli jako vysoce účinných látek, které však vyžadují uvážlivé řízení celé terapie. Cílem není neoprávněně kritizovat PPI ani je upírat pacientům, kteří z jejich užívání jednoznačně profitují, ale zajistit jejich racionální a indikované podávání – tedy pouze tam, kde jsou skutečně potřeba, v nejnižší účinné dávce a po nezbytně nutnou dobu.

(zemt)

Zdroje:
1. Dharmarajan T. S. The use and misuse of proton pump inhibitors: an opportunity for deprescribing. J Am Med Dir Assoc 2021; 22 (1): 15–22, doi: 10.1016/j.jamda.2020.09.046.
2. Lehault W. B., Hughes D. M. Review of the long-term effects of proton pump inhibitors. Fed Pract 2017; 34 (2): 19–23.
3. Rossi A., Perrella L., Scotti S. et al. Approaches to deprescribing proton pump inhibitors in clinical practice: a systematic review. Journal of clinical medicine 2024; 13 (20): 6283, doi: 10.3390/jcm13206283.