Psychiatrické minimum pro lékárníky

12. 7. 2021

Navštíví-li lékárnu psychiatrický pacient, jedná se o zvláštní dispenzační případ, kdy je třeba zvolit specifický citlivý a vysoce etický přístup. Důležité je – kromě vhodné komunikační strategie – vést v patrnosti široké indikace psychofarmak, umět podpořit adherenci pacienta k léčbě, ale také odhadnout, kdy je zapotřebí kontaktovat lékaře.

Důsledky oslabené důvěry mohou být fatální

Psychiatrický pacient může mít v souvislosti se svou nemocí narušenou některou ze základních psychických funkcí. Z tohoto důvodu nemusí na běžnou situaci zareagovat vždy standardně. Neuvážený komentář lékárníka týkající se léčby a předepsaných léků nebo vyvolání pochybnosti o správnosti terapie může poškodit důvěru pacienta k lékaři, která je zásadní pro compliance i adherenci nemocného. Může nastat dekompenzace jeho psychického stavu se závažnými, někdy i tragickými důsledky. Patří k nim relaps, zpožděná remise, opakovaná hospitalizace, zhoršení vztahů v rodině, zadluženost s následnou exekucí, závislost na návykových látkách, v krajním případě i suicidální pokusy.

Psychiatrická onemocnění se vyznačují množstvím vzájemně se překrývajících symptomů, jež se v průběhu nemoci u daného pacienta různě mění, ale liší se také v rámci populace. Psychiatrické onemocnění se tak u dvou různých pacientů může klinicky manifestovat velmi rozdílně.

Indikace psychofarmak pacientovi nesdělujeme

Psychofarmaka mívají více indikací. Například antidepresiva ze skupiny selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) se používají k léčbě deprese, úzkosti, obsese, kompulze, poruchy příjmu potravy, poruchy chování, paniky, předčasné ejakulace, posttraumatické stresové poruchy ad. I kdyby lékárník uvedl všechny indikace, pacient se v žádné z nich nemusí najít. Přišel za lékařem s určitými potížemi, které si sám pojmenoval, prožívá je svým způsobem. Většinou začne u praktického lékaře. Pokud vyšetření neprokáže organickou příčinu, lékař jej odešle k psychiatrovi, kde proběhne další fáze diagnostického cyklu.

Indikaci předepsaného léčiva lze jen stěží odhadnout, a už vůbec se nedoporučuje ji pacientovi sdělovat. Pokud pacient tuto informaci požaduje, odkážeme ho na předepisujícího lékaře. Můžeme uvést, že lék slouží ke zmírnění obtíží, kvůli kterým primárně přišel k lékaři, nebo si pomůžeme obecnějším popisem (stabilizace nálady, zmírnění některých nežádoucích projevů, usnadnění denního fungování apod.).

3 důležitá NE: nehodnotit, nekomentovat, nedivit se

Jak již bylo uvedeno výše, psychiatrická onemocnění mají mnoho symptomů. V medikaci pro jednoho pacienta se tak mohou vyskytnout antipsychotika, stabilizátory nálady, antidepresiva, někdy i kombinace dvou látek z těchto skupin. Lékárník stěží posoudí, zda jde o racionální kombinaci, či nikoliv. Totéž platí pro dávky, které mohou mít variabilní účinek. Lékárník by neměl výši dávek, množství léků a kombinace komentovat, nebo dokonce dávat najevo údiv. Pacient může znejistět, naruší se jeho důvěra k lékaři.

Většina psychiatrických pacientů má k lékům ambivalentní vztah, nechce je užívat nebo na jejich užívání zapomíná. Pouze pacienti s náhledem na svou nemoc a porozuměním, jak jim lék může pomoci, jsou ochotni léčbu dodržovat. Speciálně u psychiatrických pacientů bývá compliance velmi křehká, proto je třeba ji podpořit na všech frontách (rodina, lékař, lékárník).

Kombinování psychofarmak – typy a důvody volby

V psychiatrické medikaci se vyskytují dva druhy kombinací. První představuje kombinovaná psychiatrická medikace, která někdy může vydávajícího lékárníka překvapit. Ošetřující psychiatr však tyto kombinace nasazuje s určitým terapeutickým záměrem nebo z určitého důvodu, například pro nedostatečný efekt předchozí medikace, nedostatečné ovlivnění příznaků, farmakorezistenci, reziduální příznaky nebo řešení nežádoucích účinků. Odhalit potenciální riziko lékové interakce pomáhá interakční software. Každou identifikovanou interakci (i s využitím interakčního softwaru) je však třeba posuzovat v klinickém kontextu a s komplexní znalostí informací o nemocném.

V medikacích psychiatrických pacientů se můžeme setkat s kombinací SSRI s některými antidepresivy z jiných skupin (mirtazapin, trazodon). Uvedená kombinace zvýší léčebný efekt přidáním dalšího mechanismu účinku k inhibici zpětného vychytávání serotoninu.

Druhou skupinu představuje kombinace psychofarmak s jinou medikací, např. warfarinem či antibiotiky. V případě dlouhodobého užívání rizikové kombinace byla terapie lékařem nastavena s tím, že na případné interakce myslel už předem. Avšak při nasazení nového léčiva je pravděpodobné, že lékař o potenciálním riziku neví. V tom případě je namístě ho upozornit.

Mnozí psychiatričtí pacienti jsou zároveň silnými kuřáky. Při kouření vznikají polycyklické aromatické uhlovodíky, jež působí jako silné induktory izoenzymu CYP1A2. Substráty tohoto izoenzymu jsou psychofarmaka klozapin či olanzapin. Může se stát, že se pacient rozhodne s kouřením přestat. Přerušení kouření vede ke snížení aktivity CYP1A2 a zároveň ke snížení metabolismu klozapinu a olanzapinu. Plazmatické koncentrace těchto léků mohou vzrůst o 30–40 %.

Význam lékárníka při podpoře adherence 

Pokud se objeví závažná pochybnost o racionalitě a bezpečnosti léčby, je třeba kontaktovat lékaře. Komentářům k dávkování a množství léků se však v přítomnosti pacienta vyhneme. Zásadní role lékárníka při dispenzaci spočívá v podpoře adherence.

Důležitost důvěry psychiatrického pacienta ke zdravotníkům potvrdila studie z roku 2017, která proběhla ve Španělsku. Jejím cílem bylo zkoumat faktory ovlivňující adherenci k psychofarmakům. Hodnocená populace zahrnovala 966 psychiatrických ambulantních pacientů. Podle zjištění autorů zvýšilo adherenci pacienta přesvědčení, že jeho duševní zdraví závisí na postupu psychiatra a na dodržování doporučené léčby. Psychiatrický pacient musí svému lékaři důvěřovat, aby byl ochoten vyzkoušet nabízenou léčbu, která je často nepříjemná, a zmírnění příznaků navíc vyžaduje čas. Pacienti přicházejí k odborníkovi nejen s konkrétními příznaky, ale také s určitými očekáváními. Důvěra závisí na těchto očekáváních a zkušenostech, předpokládá ovšem také určitou míru nejistoty a zranitelnosti pacienta. 

Neopomíjejme faktor kognitivní psychologické reaktance

Naopak přesvědčení pacienta, že má nad svým zdravotním stavem kontrolu a že záleží hlavně na jeho chování a zodpovědnosti, adherenci zhoršuje. S tím souvisí faktor kognitivní psychologické reaktance. Jedná se o psychologickou reakci ze strany pacienta, která ho motivuje k odmítnutí předepsané léčby, protože doporučení od psychiatra vnímá jako omezení vlastní svobody. Psychologická reaktance adherenci jednoznačně zhoršuje. Z tohoto zjištění plyne nutnost vyvarovat se během léčby nátlaku, snažit se pacienta přesvědčit a zapojit ho do rozhodování o léčbě.

(lkt)

Zdroje:
1. Tašková I., Langmaierová K. Psychiatrické minimum pro farmaceuty. Praktické lékáreneství 2020; 16 (1): 17–20.
2. De Las Cuevas C., de Leon J., Peñate W., Betancort M. Factors influencing adherence to psychopharmacological medications in psychiatric patients: a structural equation modeling approach. Patient Prefer Adherence 2017; 11: 681–690, doi: 10.2147/PPA.S133513.



Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se