Akutní koronární syndrom: Pozor na Kounise!

1. 5. 2017

V záplavě akutních koronárních syndromů s obdobným průběhem může naše pozornost polevit. Měli bychom však pamatovat, že ne vždy je příčinou ICHS. Zajímavý případ ukazuje například následující kazuistika.

Inzerce

Popis případu

70letá žena byla přijata na jednotku intenzivní péče s akutně vzniklou dušností a zhoršujícím se generalizovaným pruritem. Měla tachykardii, výrazný otok jazyka, generalizovanou vyrážku, usilovně dýchala a měla stridor. Výrazný otok horních cest dýchacích byl důvodem k okamžité intubaci.

V osobní anamnéze měla tato pacientka astma a hypertenzi, ale jinak u ní nebyly známé žádné běžné alergické projevy. Farmakologická anamnéza zahrnovala pravidelné podávání naproxenu, ibuprofenu, benazeprilu, kyseliny listové a hydroxyzinu.

Lékaři stav uzavřeli jako angioedém a bylo zahájeno podávání intravenózních kortikoidů a blokátorů histaminových receptorů. Krevní obraz, základní biochemické vyšetření, troponin I a skiagram hrudníku byly zcela v normě. Nicméně postintubační EKG ukázalo sinusovou tachykardii s dvoumilimetrovou elevací ST inferolaterálně. Troponin I vystoupal mírně nad normu (5 ng/ml), byla také patrná apikální a septální hypokineze stěny, která imponovala jako Tako-tsubo kardiomyopatie (syndrom zlomeného srdce). Levostranná katetrizace ukázala normální koronární arterie a ejekční frakci 20 %. Změny na EKG se po zahájení léčby normalizovaly. Lékaři stav přehodnotili jako tzv. Kounisův syndrom typu I, a to na základě koexistence angioedému, známek akutního infarktu myokardu s elevacemi úseku ST (STEMI) a normálního nálezu na koronárních arteriích.

Další vyšetření ukázala, že hladina IgE byla 221 IU/ml (norma < 114), vyšetření komplementu a tryptázy byla v normě.

Pacientka byla 4. den hospitalizace převedena na spontánní ventilaci a propuštěna.

Kounisův syndrom

Kounisův syndrom je charakterizován vazospasmem koronárních arterií, jenž je způsobený zvýšenou hladinou zánětlivých mediátorů během alergické reakce. Existují tři typy:

  1. typ I s normálním nebo téměř normálním nálezem na koronárních arteriích,
  2. typ II s preexistující ICHS,
  3. typ III s trombózou koronárního stentu.

Příčinou Kounisova syndromu může být řada běžně užívaných léků (inhibitory protonové pumpy, ACE inhibitory, NSAID, antibiotika, …), chorob (angioedém, kopřivka, astma, …) a environmentálních faktorů (jed blanokřídlého hmyzu, latex, …). Etiologie prezentovaného případu byla patrně multifaktoriální.

Pacienti mají obvykle stenokardie bez elevace troponinu spolu s dermatologickou nebo systémovou manifestací alergie. Změny na EKG mohou mít charakter nejen elevace nebo deprese ST, ale i arytmií. Na rozdíl od akutního koronárního syndromu stupeň elevace ST nemusí korelovat s hladinou troponinu. Diagnózu může potvrdit magnetická rezonance srdce.

Svízelná bývá situace, když je kardiální nebo alergická symptomatika nenápadná nebo nepřítomná. V takovém případě může být Kounisův syndrom snadno přehlédnut.

(pez)

Zdroj: Arora S., Patel R., Fadila M., Wool K. The atopic heart: a curious case of coronary hypersensitivity. Neth J Med 2016 Mar; 74 (3): 130−132.

Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se