Titrace substitučních dávek levothyroxinu u mladé pacientky s papilárním karcinomem ŠŽ – kazuistika

24. 9. 2024

Popis případu

Pacientka, rok narození 1984, byla ve svých 28 letech odeslána k endokrinologickému vytření pro náhodně zjištěný uzel velikosti holubího vejce vpravo na krku. Sonograficky měl objem 16 ml, byl nehomogenní struktury, smíšené echogenity a s hypervaskularizovaným pouzdrem. Celkově byl objem PL 34 ml a LL 5 ml a struma byla laboratorně eufunkční (TSH 1,6 mIU/l, fT4 18,7 pmol/l). Při scintigrafickém vyšetření uzel neakumuloval podané radiofarmakum (hodnocen jako „studený uzel“) a byla z něj následně provedena aspirační biopsie tenkou jehlou (FNAB). Cytologicky v záplavě erytrocytů nebyly zastiženy folikulární buňky a vzorek byl hodnocen jako nediagnostický – v systému klasifikací Bethesda I. Vzhledem k velikosti uzlu byl indikován operační výkon.

Za měsíc od vyšetření žena podstoupila totální tyreoidektomii (únor 2012) bez komplikací, hlasivky byly pooperačně hybné a pacientka byla normokalcemická. Histologicky byl v uzlu PL o velikosti 20×30×40 mm nalezen folikulárně papilární karcinom, ložiskově s přítomností psamomatózních tělísek, bez invaze přes pouzdro. Pooperační scintigrafie zobrazila zbytek LL 20×10 mm – rozsah výkonu byl tedy nTTE. Byla nasazena standardní substituční dávka 100 µg levothyroxinu denně a odeslána žádost o zajišťovací léčbu radiojódem (131I).

Po měsíci ještě nebyla substituční dávka dostatečná (TSH 18,9 mIU/l) a nemocná měla typické hypotyreózní projevy – únava, zácpa, větší potřeba spánku atd. Dávka levothyroxinu byla navýšena na 125 µg denně. V dalším průběhu byla v dubnu 2012 podána aktivita 131I na zbytky laloku, v lymfatických uzlinách nebyla zastižena akumulace radiofarmaka. Protože zatím nebylo dosaženo suprese tyreotropního hormonu (TSH 1,19 mIU/l), byla dávka levothyroxinu postupně navyšována na 5× 125 + 2× 150 µg, poté 3× 125 + 4× 150 µg, 5× 150 + 2× 125 µg a finálně na 150 µg denně. Při této dávce bylo dosaženo TSH 0,14 mIU/l a tato léčba již byla od 2/2014 ponechána.

Koncem roku 2015 došlo ke vzestupu TSH na 0,8 mIU/l a navýšili jsme substituci levothyroxinem na 175 µg denně, s poklesem TSH na 0,044 mIU/l a s fT4 20,4 pmol/l. Původní dávkování levothyroxinu 150µg tbl. + 1/2 50µg tbl. bylo při další kontrole upraveno na 100 + 75 µg denně. U pacientky se objevily kratší menstruační cykly (21 dnů), proto jsme dávku snížili zpět na 150 µg denně, se vzestupem TSH z 0,091 na 0,34 mIU/l, a tato dávka byla ponechána.

V prosinci 2018 začal TSH opět stoupat, a to na 1,8 mIU/l, a pro opakování výsledku s neuspokojivými hodnotami TSH (0,9 mIU/l) při další kontrole v dubnu 2019 jsme dávku navýšili na 175 µg denně s efektem, jímž byl pokles TSH na 0,36 mIU/l. V dalším sledování byla týdenní dávka korigována na 5× 175 + 2× 150 µg a pacientka začala podstupovat hormonální stimulaci v rámci IVF.

V březnu 2021 žena otěhotněla, na kontrolu se dostavila v 8. týdnu těhotenství. Hormonální hladiny byly v pořádku, dávka levothyroxinu byla ponechána po celou dobu gravidity a do medikace byl přidán jodid 100 µg 1× denně.

Na kontrole po šestinedělí byla pro supresi TSH (0,07 mIU/l) a nadlimitní fT4 (25,9 pmol/l) dávka levothyroxinu zredukována zpět na 150 µg denně. I tak byla suprese TSH ještě nadbytečná, proto jsme dávkování dále snížili na 137 µg denně a na této dávce byla pacientka stabilní až do poslední kontroly.

V únoru 2024 proběhla kontrola ve FN Motol s negativním nálezem na scintigrafii 99mTc-MIBI, a to v dostatečné hypotyreóze s TSH 63 mIU/l a tyreoglobulinem (TGL) 0,079 µg/l. Nemocná bude tedy v nastavené dávce pokračovat. Cílem je nyní udržet hladinu TSH ≤ 1 mIU/l, neboť je již 10 let od diagnózy tyreoidální malignity a mohli jsme jí sdělit, že riziko recidivy karcinomu je v jejím případě mizivé, což ji samozřejmě velmi potěšilo.

 

Tab.  Vývoj hladin TSH a dávek levothyroxinu v průběhu sledování

datum

TSH (mIU/l)

fT4 (pmol/l)

levothyroxin (µg)

leden 2012

1,6

18,7

únor 2012

po nTTE: 100

březen 2012

18,9

13,8

navýšení na 125

duben 2012

podán radiojód

prosinec 2012

1,19

21,2

navýšení na 5× 125 + 2× 150

červen 2013

0,5

19,8

navýšení na 2× 125 + 5× 150

leden 2014

0,53

19,9

navýšení na 150

únor 2014

0,14

20,1

150

prosinec 2015

0,83

21,3

navýšení na 175

březen 2016

0,044

20,4

175

červen 2017

0,34

18,9

150

prosinec 2018

1,8

15,1

150

březen 2019

0,9

21

navýšení na 2× 150 + 5× 175

červenec 2019

0,36

20

2× 150 + 5× 175

prosinec 2021

0,007

25,9

po šestinedělí: 150

březen 2022

0,04

18,5

10 let od stanovení diagnózy: 137

srpen 2022

1

18,4

137

únor 2023

0,68

18,4

137

červenec 2023

1

18,6

137

  

  

Diskuse a závěr

Na této kazuistice je demonstrována nutnost pravidelných kontrol hormonálních hladin u pacientů na dlouhodobé substituci levothyroxinem. Při navyšování dávky většinou stoupáme po 25 µg, ale individuálně je nutná úprava dávkování jemnější. V těchto případech je možné pracovat s celkovou týdenní dávkou levothyroxinu. Velmi nám pomáhá široké spektrum sil přípravku (celkem 9 sil a 15 možných týdenních dávek). Po změně dávky je další kontrola dostačující do 3 měsíců, v graviditě za 4 týdny.

U nemocných s nejčastější příčinou periferní hypotyreózy – autoimunitní tyreoiditidy – může titraci dávky provádět dispenzarizující praktický lékař. U pacientů s karcinomem štítné žlázy, u kterých je nutné dosáhnout suprese TSH, vede léčbu endokrinolog.

  

MUDr. Monika Nývltová
Interní klinika 1. LF UK a ÚVN-VoFN, Praha



Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se