MUDr. Marek Štefan: Spolupráce s farmaceuty je při léčbě antibiotiky zásadní

Proč tolik lékařů v terénu při předepisování antibiotik stále lpí na CRP? A jaké by bylo pro tyto účely ideální využití PCR testů?

Stanovení CRP v ordinaci praktického lékaře nebo na pohotovosti představuje užitečný nástroj. Může přispět ke snížení preskripce antibiotik. Výsledek vyšetření je však vždy nutné hodnotit v kontextu celkového klinického obrazu a anamnézy, protože může být falešně negativní i pozitivní. Zvýšená hodnota CRP obvykle svědčí pro probíhající bakteriální infekci, ale situace není jednoznačná –⁠ CRP stoupá i u neinfekčních zánětlivých stavů či závažněji probíhajících virových respiračních infekcí (například onemocnění COVID-19).

Etiologická diagnostika pomocí PCR je zlatým standardem, protože může prokázat virovou etiologii, například u respirační infekce, a eliminuje tak potřebu nasazení antibiotik. V běžné ambulantní praxi je však využití PCR omezeno cenou a dostupností, proto se častěji uplatňují antigenní testy zaměřené na nejběžnější virové (SARS-CoV-2, virus chřipky) i bakteriální (pyogenní streptokok, mykoplazma) respirační patogeny. Nový test, který je aktuálně předmětem výzkumu, se zaměřuje na protein MxA –⁠ marker, jenž lze považovat za funkční protějšek CRP, protože dosahuje vyšších hodnot u virových infekcí.

Mělo by podle vás být nějak omezeno předepisování antibiotik z druhé kategorie v indikacích, které to nutně nevyžadují?

Pro základní orientaci ve správné strategii antibiotické léčby lze využít klasifikaci AWaRe, která se často označuje jako „antibiotický semafor“.

Skupina Access (zelená) zahrnuje antibiotika první volby pro nejčastější infekce v ambulantní i nemocniční péči. Jejich užívání by mělo být preferováno, protože nesou relativně nižší riziko rozvoje rezistence a většina z nich má pro lidský organismus i nízkou toxicitu.

Skupina Watch (oranžová) sdružuje rizikovější antibiotika, s nimiž je třeba nakládat obezřetně. V nemocnicích by jejich podávání mělo být pod dohledem antibiotického centra, zatímco v ambulantní praxi se stále setkáváme s jejich neindikovaným používáním, typicky u fluorochinolonů, makrolidů či cefalosporinů 2. generace. Jednou z cest ke zlepšení preskripce v ambulancích by bylo omezení dostupnosti těchto látek. Já osobně preferuji cestu edukace a poskytování pozitivní zpětné vazby lékařům i pacientům.

Skupina Reserve (červená) zahrnuje antibiotika „poslední záchrany“, jejichž podání je možné pouze po schválení antibiotickým centrem.

Kam dospěla diskuse na KMINE ohledně toho, kdy a u koho ideálně nasazovat rezervní antibiotika?

V posledních letech bylo registrováno několik nových antibiotik ze skupiny beta-laktamů (ceftolozan/tazobaktam, ceftazidim/avibaktam, cefiderokol, imipenem/relebaktam, meropenem/vaborbaktam, aztreonam/avibaktam, fosfomycin a další). Tato léčiva působí na různé multirezistentní kmeny gramnegativních bakterií. Jedná se o nákladnou a rezervní terapii, která je indikována jen v jasně definovaných situacích, pokud nejsou k dispozici jiná účinná antibiotika.

Jako vzor v nakládání s antibiotiky se uvádějí severské země. Z čeho v jejich praxi je možné se poučit a aplikovat v našem zdravotnictví?

V severských zemích je výskyt antibiotické rezistence nízký, což souvisí mimo jiné s racionálním a střídmým používáním antibiotik. Přispívá k tomu celá řada faktorů –⁠ kulturní prostředí, systematická edukace, jednotné odborné doporučené postupy i zajištěná dostupnost základních antibiotik. Tyto zkušenosti mohou být pro nás inspirací. Ve srovnání s ostatními evropskými státy se nacházíme v oblasti rezistence a ambulantní spotřeby antibiotik zhruba uprostřed pomyslného žebříčku. Významné rezervy ale máme v nemocniční spotřebě antibiotik –⁠ v ní patříme k nejhorším v Evropě.

Jak důležitá je při antibiotické léčbě spolupráce s klinickými farmaceuty či farmakology?

Spolupráce s nimi je v moderní medicíně naprosto zásadní. Přináší benefity v celé řadě oblastí –⁠ od individualizovaného dávkování léků na základě terapeutického monitorování jejich hladin v krvi, přes řízení lékových interakcí, až po volbu nejvhodnější lékové formy. Tento přístup není důležitý jen v infektologii, ale ve všech medicínských oborech.

V našem oboru nejčastěji využíváme monitoraci hladin vankomycinu a aminoglykosidů, nově také beta-laktamových antibiotik a dalších skupin antimikrobiálních léčiv –⁠ antibiotik, antivirotik a antimykotik.

Nesprávné použití širokospektrých antibiotik je spojeno s rizikem klostridiové kolitidy. V jakých případech se tato komplikace objevuje?

Klostridiová kolitida je závažná střevní infekce způsobená bakterií Clostridioides difficile. Hlavním rizikovým faktorem je léčba širokospektrými antibiotiky, která naruší přirozenou střevní mikrobiotu a umožní klostridiím přemnožit se a toxiny poškodit střevní sliznici. Onemocnění může mít těžký průběh a v nejtěžších případech (tzv. toxické megakolon) vést až k nutnosti kolektomie či k úmrtí pacienta.

K nejrizikovějším antibiotikům patří kombinované peniciliny (například amoxicilin/klavulanát), cefalosporiny, klindamycin a fluorochinolony. V angličtině se pro tato antibiotika používá akronym 4C (co-amoxicillin, cephalosporins, clindamycin, ciprofloxacin). Platí však, že potenciál vyvolat klostridiovou kolitidu má v zásadě jakékoliv antibiotikum. Léčba spočívá především v ukončení podávání rizikových antibiotik (pokud je to možné), zahájení cílené terapie (vankomycin, fidaxomicin, metronidazol či tigecyklin), podání podpůrné léčby a zajištění izolace pacienta, protože onemocnění je prostřednictvím odolných spor vylučovaných stolicí vysoce nakažlivé.

Jaké jsou nejčerstvější novinky v oblasti antibiotik?

Vývoj nových antibiotik sice pokračuje, avšak je nutné si uvědomit, že bakterie budou mít vždy určitou výhodu díky své schopnosti si proti nim rychle vyvíjet rezistenci. Velmi slibným směrem je proto výzkum a klinické využití bakteriofágové terapie. Tento přístup cílí na infekce zcela odlišným mechanismem –⁠ prostřednictvím „koktejlů“ různých bakteriofágů, tedy virů, které specificky napadají a ničí patogenní bakterie. Jde o elegantní metodu s cíleným účinkem a potenciálně nižší toxicitou než klasická antibiotika. Bakteriofágová terapie tak může představovat významnou součást budoucího boje proti infekcím.

(pok)