Má metformin stále jisté své postavení v léčbě DM2?

Úvod

Metformin je jedním z nejpopulárnějších perorálních antidiabetik a obecně je považován za optimální počáteční terapii u pacientů s diabetem mellitem 2. typu (DM2). Oblíbenost metforminu spočívá v jeho účinnosti a dobrém bezpečnostním profilu i nízké nákladnosti terapie. Byly popsány rovněž další výhody, včetně zlepšení profilu lipidů, zánětlivých markerů a snížení výskytu kardiovaskulárních příhod, které jsou zjevně nezávislé na účinku vedoucím k poklesu hladiny glukózy. Některá z novějších antidiabetik však vykazují lepší kardioprotektivní účinky. Bez dlouhodobých studií porovnávajících metformin s novějšími antidiabetiky může být jeho zavedená role „základní terapie“ DM2 zpochybňována.

Použití v 1. linii

Ve většině doporučených postupů je preferováno nasazení metforminu, pokud se pacientovi i přes dietní opatření a změnu životního stylu nedaří udržet normální hladinu glykémie. Metformin snižuje hladinu glykémie nalačno a stejně tak i koncentraci glykovaného hemoglobinu (HbA_1c). Účinnost přípravku je závislá na jeho dávce: minimální efektivní dávka činí 500 mg za den a maximální 2000 mg za den. Někteří pacienti mohou profitovat i z dávky až 2500 mg za den.

Přípravek je dobře tolerován a nehrozí u něj výskyt hypoglykémie. Riziko laktátové acidózy je nízké a vyskytuje se hlavně u pacientů s pokročilým chronickým onemocněním ledvin. Z nežádoucích účinků se nejčastěji mohou objevit gastrointestinální obtíže. Jejich výskyt se ovšem může snížit použitím speciálně upraveného metforminu (Glucophage XR), který umožňuje postupné uvolňování léčivé látky a zajišťuje tím rovnoměrnou hladinu během dne. 

Vedle pozitivního ovlivnění glykémie má metformin rovněž příznivé kardioprotektivní účinky (snižuje výskyt makrovaskulárních komplikací), a jeho užívání dokonce může vést i k redukci tělesné hmotnosti, a to až o 4 kg. Ve studiích metformin prokázal stejnou účinnost jako deriváty sulfonylurey, thiazolidindiony (glitazony) a agonisté receptoru pro glukagonu podobný peptid 1 (GLP-RA1), a dokonce větší než inhibitory dipeptidylpeptidázy 4 (DPP-4i; gliptiny). Avšak přechodu ze stavu porušené glukózové tolerance do diabetu, jak se ukázalo, více brání změna životního stylu než metformin.

Možnosti kombinací

Metformin lze účinně kombinovat i s jinými antidiabetiky. V managementu DM2 jsou takovéto režimy léčby prakticky pravidlem, jelikož postupně dochází ke zmenšování inzulinové sekreční kapacity beta-buněk pankreatu, kterou samotný metformin pozitivně ovlivnit nedokáže.

• Kombinace metforminu a derivátu sulfonylurey patří mezi nejčastěji předepisované a vykazuje lepší efekt než monoterapie oběma léčivy.
• Přidání metforminu k inzulinové terapii (režimy bazál/bolus) vede ke zlepšení kontroly glykémie i glykovaného hemoglobinu.
• Metformin a thiazolidindiony: Metformin redukuje produkci glukózy v játrech, zatímco thiazolidindiony zlepšují hlavně periferní vychytávání glukózy.
• Metformin a DPP-4i, resp. GLP-RA1, resp. inhibitory sodíko-glukózového kotransportéru 2 (SGLT-2; glifloziny): Byla provedena řada studií, jež se snažily vyhodnotit efektivitu metforminu v kombinaci s těmito zástupci nových antidiabetik, a to porovnáním efektu přidání nového antidiabetika nebo placeba k základní terapii metforminem. Ukázalo se, že kombinace měla vcelku podobný efekt na snižování hladiny glukózy jako podávání použitých léčiv v monoterapii. Tyto studie proto jen málo vypovídají o účinku metforminu. Je však jisté, že kombinované terapie jsou účinné, dobře tolerované a nezvyšují riziko hypoglykémie.

Doporučení a kontraindikace

Podle mezinárodních doporučení z roku 2015 je monoterapie metforminem základem pro kontrolu hladin HbA_1c u pacientů s DM2. Mezi kontraindikace patří pokročilá onemocnění ledvin a jater, akutní nestabilní městnavé srdeční selhání, abúzus alkoholu a stavy spojené s acidózou. Je-li kontrola HbA_1c nedostatečná, měl by být k metforminu přidán zástupce jedné ze 6 dalších kategorií antidiabetik (deriváty sulfonylurey, glitazony, gliptiny, glifloziny, GLP-RA1 nebo bazální inzulin). Duální terapii zahajujeme v případě, že počáteční hodnota glykovaného hemoglobinu je > 9 % (74,9 mmol/mol).

Závěr

I po 20 letech širokého užívání zůstává metformin iniciálním lékem pro pacienty s DM2. Je efektivní v monoterapii i v kombinovaných režimech a dobře tolerovaný. Jeho role optimálního léčiva snižujícího hladinu glukózy však může být v současnosti zpochybňována, jelikož zatím nebyl testován proti novým antidiabetickým léčivům, která demonstrovala lepší kardioprotektivní účinky. Dokud se ovšem neprokáže opak, metformin zůstává základní terapií diabetu 2. typu.

(saz)

Zdroj: Sanchez-Rangel E., Inzucchi S. E. Metformin: clinical use in type 2 diabetes. Diabetologia 2017; 60 (9): 1586–1593, doi: 10.1007/s00125-017-4336-x.