Vnímat, co pacient neřekne... aneb role lékárníka při odhalování skrytých překážek léčby

Komplexní problém...

Adherence k léčbě ve vyšším věku je komplexní problém, kterému se věnuje řada odborných článků i intervencí. Obvykle se zaměřují na edukaci, motivaci a psychologické či sociální faktory, jež mohou ovlivnit, zda pacient své léky skutečně užívá tak, jak má. Přesto však existuje další skupina bariér, které jsou v odborné i laické diskusi často opomíjené –⁠ drobné, ale prakticky velmi významné překážky bránící správnému užívání medikace.

Zatímco u hospitalizovaných pacientů nebo klientů pečovatelských služeb mohou být včas zachyceny ze strany profesionálů, u soběstačných seniorů v domácím prostředí často zůstávají skryté. Pacient se stydí přiznat, že mu dělá potíže otevřít blistr nebo že mu malá tableta vypadává z ruky. Občas se s problémem svěří rodině, ale velmi často se s ním potýká sám –⁠ a postupně začne léčbu vynechávat, protože ji jednoduše nezvládá.

Když už ruce nezvládají

Mechanické bariéry zahrnují široké spektrum technických problémů, jež mohou vést k nedostatečné adherenci, ačkoliv je pacient motivovaný léky užívat. Jedním z nejčastějších je manipulace s obalem léčivého přípravku. Blistry, které vyžadují větší sílu v prstech, bezpečnostní uzávěry s nutností současného stlačení a otočení, malá víčka lahviček nebo malé tablety –⁠ to vše může být pro pacienta s artrózou, třesem nebo sníženou citlivostí prstů prakticky nepřekonatelné.

Úskalí aplikace očních kapek

Také správná aplikace očních kapek může být ve vyšším věku náročná. S přibývajícím věkem klesá přesnost pohybů, síla v prstech i schopnost koordinace, což ztěžuje manipulaci s lahvičkou i samotnou aplikaci. Mnozí pacienti mají potíže s udržením ruky v klidu, zakloněním hlavy nebo přesným zacílením kapky do oka. To potom nezřídka vede k nedostatečnému dávkování, ztrátám léčiva nebo nechtěné kontaminaci roztoku při kontaktu kapátka s víčkem či pokožkou.

Co může rozhodnout o účinku inhalační léčby?

Podobně náročné může být i správné použití inhalátorů. Účinné podání léčiva vyžaduje souhru několika kroků –⁠ typicky stisk dávkovače a hluboký, přesně načasovaný nádech. To může být problematické zejména pro pacienty s omezenou plicní kapacitou nebo poruchou motorické koordinace. Charakter obtíží přitom závisí na typu inhalačního mechanismu –⁠ u tlakových inhalátorů bývá problémem právě nutnost koordinace, zatímco u práškových inhalátorů může být překážkou nedostatečná inspirační síla.

V těchto případech je zásadní při výběru typu inhalátoru zohlednit nejen fyzické, ale i kognitivní schopnosti pacienta a zvolit takové zařízení, které bude schopen spolehlivě ovládat. Pokud k selhání techniky dojde, hrozí neúplné vdechnutí dávky, snížení terapeutického účinku a u chronických respiračních onemocnění, jakými jsou astma či CHOPN, i závažné zdravotní komplikace.

... a praktické rady i podpůrné nástroje a pomůcky pro jeho řešení 

Jakmile lékárník rozpozná „technickou bariéru“, může nabídnout praktické rady a podpůrná řešení.

Jak si usnadnit vyjmutí, dělení a drcení léků?

Při potížích s vymačkáváním tablet z blistru lze doporučit speciální pomůcku, tzv. vymačkávač tablet, který umožňuje snadné vyjmutí tablety z blistru i jednou rukou. Tato pomůcka je vhodná zejména pro pacienty s omezenou silou v prstech nebo s jednostranným postižením.

Další praktickou pomůckou je drtička, s níž lze tabletu rovnoměrně rozdrtit jednoduchým otáčením víčka. Půliče tablet zase usnadňují přesné a bezpečné rozpůlení tablety, brání jejímu nerovnoměrnému rozlomení a drobení, ke kterému může dojít při dělení rukou nebo nožem. Je však důležité mít na paměti, že jakékoliv úpravy lékové formy –⁠ drcení, půlení či rozkousání −⁠ mohou ovlivnit stabilitu, účinnost i bezpečnost přípravku. Jsou přípustné pouze tehdy, pokud to umožňuje souhrn údajů o přípravku (SPC) a příbalová informace (PIL).

Jak usnadnit aplikaci mastí a injekcí?

U mastí, krémů či gelů v tubách může být nápomocná pomůcka pro vymačkávání tub. Usnadňuje vytlačení obsahu bez nutnosti vyvíjet větší tlak, čímž se snižuje námaha při aplikaci a zároveň minimalizuje plýtvání léčivem.

Specifickou skupinu tvoří zdravotnický prostředek TUGI určený k usnadnění aplikace léků z předplněných injekčních stříkaček. Stabilizuje ruku, zajišťuje správný úhel vpichu a snižuje potřebnou sílu při stisku pístu. Je vhodný nejen pro pacienty s omezenou jemnou motorikou, třesem či slabostí rukou. Využívá se při domácí aplikaci léčiv například v rámci prevence a léčby tromboembolické nemoci nebo biologické léčby. Díky těmto pomůckám si mohou pacienti aplikovat subkutánní injekce bezpečněji a s menší obavou z chyby či bolesti.

Dávkovače pro každodenní režim

Pro pacienty, kteří mají potíže s pravidelností užívání léků, mohou být přínosné manuální denní, týdenní i měsíční dávkovače. Moderní verze elektronických dávkovačů dokáží upozorňovat na dobu užití zvukovými, hlasovými i světelnými signály. Některé modely umožňují rovněž vzdálené sledování adherence i prostřednictvím mobilní aplikace.

Při manipulaci s léčivy je důležité zohlednit také podmínky jejich uchovávání a kompatibility. Některé přípravky jsou citlivé na světlo a měly by být skladovány v temnu –⁠ v takových případech je vhodnější použít neprůhledné dávkovače, které chrání tablety před degradací. I při přípravě léků do dávkovače je proto nutné vždy vycházet z údajů v SPC a PIL a ověřit, zda je či není nutné lék uchovávat v původním obalu.

„Tiché“ překážky v adherenci

Polykání léků může být pro některé seniory každodenním bojem. Velké tablety, nepříjemná chuť, sucho v ústech nebo dysfagie často vedou k tomu, že pacient lék raději vynechá, rozkousá, rozdělí nebo zapije jen malým množstvím tekutin. Negativně se na adherenci podílejí také obavy z nežádoucích účinků –⁠ pacient, který v minulosti zažil nepříjemnou reakci nebo ve svém okolí zaznamenal negativní zkušenosti, potom k léčbě přistupuje s nedůvěrou a obavami. Místo toho, aby o svých potížích či pochybnostech mluvil s lékařem či lékárníkem, si raději upraví dávkování podle sebe –⁠ například užívá lék obden, v poloviční dávce nebo jen tehdy, „když se necítí dobře“.

Tyto změny přitom často zůstávají skryté, protože se pacient ostýchá nebo bojí s nimi svěřit. Má strach, že ho zdravotník nebude brát vážně, případně že od něj dostane „vynadáno“. Ve skutečnosti však takové laické „úpravy“ medikace mohou mít vážné důsledky –⁠ nedostatečný účinek léčby, kolísání zdravotního stavu nebo riziko zhoršení onemocnění

Jak tedy podpořit důvěru v komunikaci?

Empatická komunikace v lékárenské péči zahrnuje i způsob, jakým se farmaceut zajímá o to, jak pacient zvládá užívání předepsaných léčiv. Místo přímých dotazů na možné obtíže je vhodnější volit formulace, jež ponechávají prostor pro individuální odpověď a současně nenavozují zbytečné obavy, například z nežádoucích účinků. Zohlednění celkové spokojenosti pacienta s léčbou nebo dosavadního průběhu užívání léků umožňuje odhalit případné problémy nenásilnou formou a podpořit otevřený dialog. Takový přístup napomáhá včasné identifikaci faktorů, které mohou ovlivnit adherenci, aniž by pacienta vedl k nedůvěře v terapii nebo v pomoc zdravotnických profesionálů, případně k obavám z jejich reakcí.

(zemt)

Zdroje:
1. Manual dexterity: supporting adherence. Specialist Pharmacy Service, 2023 Dec 20. Dostupné na: www.sps.nhs.uk/articles/manual-dexterity-supporting-adherence
2. Notenboom K., Leufkens H. G., Vromans H., Bouvy M. L. Learning from patients: identifying design features of medicines that cause medication use problems. Int J Pharm 2017; 517 (1–2): 128–134, doi: 10.1016/j.ijpharm.2016.12.004.
3. Horvat M., Eržen I., Vrbnjak D. Barriers and facilitators to medication adherence among the vulnerable elderly: a focus group study. Healthcare (Basel) 2024; 12 (17): 1723, doi: 10.3390/healthcare12171723.