Vědecké okénko: ...aneb čím žije vědecký svět?

Uplynul další měsíc a vleklá jednání lékařů s vedením ministerstva zdravotnictví ukončila smírná dohoda. Akademická sféra začíná být tímto střetem už také významně prostoupena, nicméně novinky z vědeckého světa jsou zatím rezistentní. Do dnešního dílu přinášíme pouze dva, o to však zajímavější příspěvky, které se zabývají bezpečností antagonistů vitaminu K proti tzv. NOACům, aneb „pojďme se na warfarin podívat z trochu jiné perspektivy“. Druhý příspěvek se na první pohled může zdát velice nadnesený, nicméně dokládá příznivý vliv hudby na vnímání bolesti u novorozenců, což je vskutku zajímavé téma, které se většiny z nás alespoň trochu týká.

1) Bezpečnost přechodu z antagonistů vitaminu K na nová perorální antikoagulancia u fragilních pacientů s fibrilací síní

Úvod práce

Fibrilace síní (z anglického atrial fibrilation, AF) je spojena s nárůstem nepříznivých následků včetně cévní mozkové příhody, srdečního selhání, renálního selhání, kognitivního poklesu a mortality ze všech příčin a riziko rozvoje AF souvisí s věkem a komorbiditou. Pacientům jsou předepisována antikoagulancia, buď antagonisté vitaminu K nebo perorální antikoagulant neantagonizující vitamin K neboli nová perorální antikoagulancia (NOAC). U nově diagnostikovaných pacientů s AF jsou NOAC preferovány před antagonisty vitaminu K, protože v přelomových studiích byla léčba NOAC spojena s nižším rizikem (velkého) krvácení při podobné účinnosti, pokud jde o prevenci mrtvice, ve srovnání se „staršími“  léky. 

Existuje však populace starších pacientů s AF, kteří jsou nadále na antagonistech vitaminu K; kolem 30–40 % všech pacientů s AF. Dosud se neví, zda superiorita NOAC nad antagonisty vitaminu K platí konkrétně u křehkých pacientů s AF a otázka, zda by tito pacienti s AF na antagonistech vitaminu K měli být převedeni na NOAC, zůstává silně diskutována. Z toho důvodu byla provedena studie FRAIL-AF, pragmatická randomizovaná multicentrická klinická studie u starších a křehkých pacientů s AF.

Metodika a výsledky

Autoři provedli pragmatickou, multicentrickou, otevřenou, ­randomizovanou kontrolovanou, studii superiority. 

Starší a křehcí pacienti s AF (věk ≥ 75 let plus skóre indikátoru křehkosti (GFI) ≥ 3) byli randomizováni k přechodu z antagonisty vitaminu K řízeného INR na léčbu NOAC nebo k pokračování v léčbě antagonistou vitaminu K. Sledování proběhlo po dobu 12 měsíců. Poměr rizik tzv. hazard ratio (HR) byl vypočítán pro výskyt primárního výsledku, kterým byla závažná nebo klinicky relevantní nezávažná krvácivá komplikace. 

Analýzy se řídily principem „intent-to-treat“. Sekundární výsledky zahrnovaly tromboembolické příhody.

Výsledky

V období od ledna 2018 do června 2022 bylo z hlediska způsobilosti vyšetřeno celkem 2 621 pacientů a randomizováno 1 330 pacientů (průměrný věk 83 let, medián indexu GFI 4). Po randomizaci bylo 6 pacientů ve větvi s přechodem na NOAC a 1 pacient ve větvi s pokračováním na antagonistech vitaminu K vyloučeno kvůli přítomnosti vylučovacích kritérií, takže 662 pacientů přešlo z antagonisty vitaminu K na NOAC a 661 pa­cientů pokračovalo ve skupině antagonisty vitaminu K s úmyslem léčit populaci.

Po 163 primárních výsledných příhodách (101 v rameni se změnou, 62 v rameni s pokračováním) byla studie zastavena kvůli statistickým a metodickým důvodům. HR pro primární výsledek vyšel 1,69 (95 % CI 1,23–2,32). HR pro tromboembolické příhody vyšel 1,26 (95 % CI 0,60 až 2,61).

Převedení léčby z antagonisty vitaminu K na NOAC u křehkých starších pacientů s AF bylo spojeno s větším počtem krvácivých komplikací ve srovnání s pokračující léčbou s antagonisty vitaminu K, aniž by došlo ke snížení tromboembolických komplikací. Udržení léčby antagonisty vitaminu K se tak v této studii ukázalo jako výhodnější než změnit stávající terapii (1).

2) Hudba jako úleva od bolesti po drobných zákrocích  u donošených novorozenců

Úvod a cíl práce

Dosavadní důkazy ukazují, že novorozenci zažívají přehnanou bolestivou reakci v důsledku nezralého nervového systému a inhibičních drah. Menší bolestivé zákroky jsou u novorozenců běžné, a přitom hodnocení akutní bolesti u novorozenců je náročné. Mezi standardní hodnotící škály bolesti pro novorozence patří mimo jiné hodnocení výrazů obličeje, škála novorozenecké bolesti (NIPS) a další. NIPS je jedním z dobře ověřených nástrojů, který se opírá o behaviorální hodnocení pro měření procedurální a postprocedurální bolesti u předčasně narozených i donošených novorozenců.

Kromě farmakologických procedur, které však vykazují specifická rizika, byly studovány i nefarmakologické alternativy, jako je perorální sacharóza, kojení nebo držení rodiče. U výše uvedených intervencí byly popsány alternativy, jako je muziko­terapie prostřednictvím živé hudby, reprodukované hudby a mateřského zpěvu, které snižují bolest u menších procedur. Uvádí se, že hudba moduluje odpověď na bolest tím, že způso­buje senzorickou saturaci, což vede k blokaci drah bolesti, a vede ke změně vnímání bolesti. Zároveň se ukazuje, že mezi další výhody hudby patří pozitivní změny fyziologických parametrů a úlevy od úzkosti rodičů.

Tato studie si proto kladla za cíl vyhodnotit účinnost repro­du­kované hudby v pečlivě kontrolovaném prostředí jako adjuvans ke standardní péči s perorální sacharózou ke zmírnění akutní bolesti u donošených novorozenců, kteří podstupují píchání do paty.

Metodika a výsledky

Tato randomizovaná, kontrolovaná, zaslepená studie zařadila každého novorozence, který podstoupil menší proceduru. ­Kontrolní i intervenční skupina dostala perorální sacharózu 2 ­minuty před píchnutím do paty. Intervenční skupině byla puštěna ukolébavka „Bedtime Mozart“ z reproduktorů u pos­tele. Bolest byla měřena pomocí Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) v 1minutových intervalech. Lékaři byli během intervence zaslepeni pomocí sluchátek k potlačení hluku.

Závěry

Celkem bylo zařazeno 100 novorozenců. Průměrný gestační věk byl 39,2 týdne a průměrná doba trvání výkonu byla 113 s. 

Bylo zjištěno, že ve skupině hudební intervence byl pozorován signifikantně nižší skóre bolesti [OR = 0,42 (0,31, 0,56), p < 0,001]. Výchozí skóre NIPS bylo mezi skupinami podobné a mezi skupinami a časem nebyla pozorována žádná interakce.

Studie prokázala snížení skóre bolesti pomocí reprodukované hudby v randomizované, kontrolované, zaslepené studii ­převážně nebílých donošených novorozenců u drobných ­zákroků (2).

PharmDr. Marek Lapka, Ph.D.