Silná farmacie by pomohla všem, nejen farmaceutům

Přísnější uzavření země nám zabránilo pokračovat v cyklu představování zajímavých českých lékárníků formou osobního setkávání. Rozhovor se mohl odehrát jen prostřednictvím internetových hejblátek. Jak známo internet nezná vzdálenosti, ani hranice, takže proč troškařit. Proč si povídat online se sousedem, když můžeme zamířit přes celou zeměkouli až do americké Montany.

Tam prožívá jeden z vrcholů své dosavadní kariéry česká farma­ceutka Markéta Marvanová. Původem z Vejprt, toho času ale děkanka farmaceutické fakulty Univerzity v Montaně. Řídící navíc celou tamní College of Health, která má pod sebou pět dalších různých univerzitních škol. Když vidíte její celé jméno se všemi tituly, málokomu se asi nepodlomí kolena. Marketa Marvanova, Pharm.D., Ph.D., BCGP, BCPP, FASCP. V Montaně slunce teprve stoupalo na oblohu, v Praze ­zrovna ­zapadalo, rozdíl osmi hodin. Rozhovor nemohl vzhledem k ­vnitřní situaci v České republice začít jinak než aktuálně.

V posledních hodinách se tady často cituje CNN, která označuje Česko za „ostrůvek zkázy a beznaděje“. Jaký je na nás pohled přes oceán?

Spousta mých kolegů, kteří vědí, že pocházím z ČR, to ­samozřejmě sleduje a ptá se, proč se u nás děje to, co se děje, proč máme tolik případů, proč tolik lidí vůbec nevěří, že covid existuje.

Co jim odpovídáte?

Když se dívám na facebook a další sociální média, je pro mě taky neuvěřitelné, že české zdravotnictví téměř kolabuje, že lidé, kteří mají mozkovou mrtvici, čekají doma až deset hodin, než volají sanitku, protože se bojí nákazy covidem a podobně. Všichni moji kolegové jsou lidé pracující ve zdravotnictví, lékaři, farmaceuti, terapeuti, vědci, a oni vědí, jak je Česká republika vyspělá, na jak vysoké úrovni jsme schopni provádět výzkum, že se nám daří relativně dobře ve srovnání s bývalým východním blokem, ale tím spíš je zaráží, jak se lidé nebojí jeden o druhého, že si myslí, jsem zdráv, mně se nic nestane, tak proč bych dával pozor, proč bych se bál o staré lidi nebo ty, kteří jsou chronicky nemocní, já chci žít, já se chci bavit… To je něco tak smutného, že to tady nechápeme a těžko se mi to někomu vysvětluje, protože tomu sama nerozumím.

Jak se stalo, že s vámi neděláme rozhovor s coby vedoucí lékárnicí nebo provozovatelkou vejprtské lékárny U Spasitele, ale děkankou americké farmaceutické fakulty?

Vždycky jsem měla ráda jazyky a vždycky jsem chtěla studovat v angličtině, taky jsem měla ráda přírodní vědy i farmacii. Babička s dědou byli lékárníci. Nakonec jsem byla v roce 1994 přijatá na obě fakulty, lékařskou i farmaceutickou, a ve chvíli, kdy jsem se rozhodovala, co s tím, mi zemřela babička, po které se jmenuju Markéta. To mě ovlivnilo a rozhodla jsem se pro farmacii.

Měla jste někdy sen mít vlastní lékárnu?

Ne, to jsem neměla. Když se podíváte, co 5 let studujete na magistra farmacie, tak mě zrovna představa, že bych byla ve veřejné lékárně a vydávala léky bez jakýchkoliv klinických služeb, úplně nelákala. Nevím, jak je to dnes, ale za nás byla farmacie víceméně vědecký obor. Měli jsme strašně moc fyziky, chemie, biologie, samozřejmě farmakologii a biochemii, a vlastně to nebylo příliš vztaženo ke zdraví, fyzickým funkcím lidského těla. Chtěla jsem víc, moc ráda jsem pracovala s pacienty, ale po zkušenosti z veřejné lékárny, jsem si uvědomila, že by to pro mě nebylo úplně to nejlepší.

Jste ambiciózní?

Ano, určitě ano.

Ale ze stáže ve Finsku, kde jste poznala i svého manžela Američana, jste se rozhodla následovat muže do Spojených států…

No, to on spíš následoval mě ϑ. Už ve Finsku jsem dostala nabídku z Vanderbilt univerzity v Nashvillu, která se považuje za Harvard jihu. Je to hodně mezinárodní univerzita a patří mezi nejproduktivnější, co se týká lékařského výzkumu. Pro mě to bylo perfektní pokračování po PhD studiu, které jsem dělala ve Finsku. V Nashvillu jsem se mohla zdokonalit v neurofarmakologii a molekulární biologii a tím ve vývoji a výzkumu léčby Parkinsonovy choroby a dalších neurologických chorob. Ale jak jste se ptal, jestli bych chtěla vlastnit lékárnu, tak mě teď napadá, že jedině, kdyby vypadala jako veřejná lékárna ve Spojených státech, kde vydáváte nejen léky, ale provádíte i jiné služby. Spolu­pracujete s nemocnicemi, když je někdo propuštěný z nemocnice, řešíte, aby měl správný plán další vlastní léčby, když máte člověka s depresí, pravidelně se s ním setkáváte, pomáháte mu s léčbou, samozřejmostí je imunizace, očkování atd.

Jak byste porovnala renomé, které má americký farmaceut s tím českým?

To je pro mě těžké porovnávat, protože v Čechách už nežiju od roku 1999. Každý rok tam sice 4–5 týdnů trávím, protože tam mám rodinu, ale je těžké s tímto odstupem hodnotit renomé českých lékárníků.

Tak jaké má postavení americký farmaceut v americké společnosti?

Hodnota farmaceuta ve veřejných lékárnách tady výrazně stoupla od roku 2000, kdy se farmaceutické vzdělání po celých Spojených státech změnilo z bakalářského na doktorské. ­Studium trvá dohromady 6 let, 4 roky studia a 2 roky přípravy. Renomé lékárníků určitě stouplo i tím, že farmaceut v posledních 10 letech provádí očkování, je součástí public health – péče o veřejné zdraví, provádí MTM, medication therapy management (řízení lékové terapie), udržuje léčbu chronických chorob a poskytuje nejrůznější další zdravotnické služby. Samozřejmě ne každý, kdo chodí do lékáren, chápe, jaké vzdělání má farmaceut a co pro něj může udělat, ale ve většině případů, když jsou různé ankety, komu společnost věří, kdo je ten člověk, za kterým by šli pro rady, tak je farmaceut z veřejné lékárny vždy na prvních místech žebříčků, hned se zdravotními sestrami. ­Takže americká komunita lékárníkovi věří. Farmaceut ve veřejných lékárnách je pokládaný za zdravotníka, který je nejdostupnější, veřejné lékárny jsou v USA téměř na každém rohu. A když se podíváte na méně obydlené oblasti, kde nemají tolik lékařských služeb, chybí tam nemocnice nebo klinika a pacienti musí dojíždět možná větší dálku, tak lékárna tam vždycky je, a lidé důvěřují lékárníkovi, který díky nedostupnosti ostatních zdravotníků samozřejmě hraje větší roli.

Vy jste si ve Spojených státech udělala i tzv. licenci farmaceuta, což není totéž jako vystudovat farmacii, a podmínky se navíc liší stát od státu. Z hlediska omezeného prostoru, který máme pro tento rozhovor v časopise musíme zajímavé, ale složité peripetie vaší cesty k této licenci, k profesuře i k tomu, co všechno obnášelo stát se děkankou, přeskočit a celé téma víceméně shrnout do otázky, jak se liší americké farmaceutické vzdělávání od toho českého.

U nás je to doktorské studium, v Čechách stále magisterské, které navíc, když se hodnotí tady, tak by to byl bakalář. Česká výuka se vyvinula od té doby, co já jsem promovala, už je tam více předmětů, nejenom těch vědeckých, ale i směřovaných k lékárenské praxi a klinické farmacii. Ale myslím si, že pořád je prostor, aby byli studenti více spojeni s praxí. Vím, že hodně studentů má po promoci problém se začlenit. Pokud chtějí jít cestou klinické farmacie v nemocnicích, nemají absolventi ještě dovednosti a trénink, který by získali už během studia. Nebo, že by existovalo další postgraduální studium, jako je třeba tady, kde farmaceut se může dál zdokonalovat ve vysokofunkční klinické farmacii. Nechci hanět, myslím, že se to hodně posunulo, ale mít dobrou vědeckou základnu je důležité. Taky je dobré si uvědomit, že vyučujete farmaceuta, který třeba půjde dál na doktorandské studium, PhD., který bude dál pracovat na lékařské chemii nebo fyzikální chemii nebo biochemii. Bylo by užitečné se podívat na to, co potřebuje zdravotnictví a začít připravovat vzdělání pro budoucnost. Spolupracovat víc s nemocnicemi, lékařskými institucemi, jak připravit farmaceuta lépe, co s ním provádět, aby byl po promoci schopen vstoupit do nových rolí, které budou důležité. Klinická farmacie se v Čechách stále vyvíjí a vím, že je na vzestupu.

Měli jsme v minulém čísle velký rozhovor s klinickým farmaceutem z Českých Budějovic. Ale jsou kliničtí farmaceuti ještě lékárníci nebo je to už jiný obor?

Myslím, že jsou to pořád lékárníci. Když se podíváte do USA, jste pořád doktor farmacie, ale máte trošku jinou specializaci.

Když se rozhlížím tady kolem sebe, v čem je budoucnost farmacie, tak farmaceuti budou méně a méně pracovat v lékárnách nebo budou méně a méně vydávat. Tady se teď řeší, že vydávat může farmaceutický asistent a plnit tyto funkce, ale taky se klade hodně důraz na to, že vzdělání doktora farmacie je klinické vzdělání. My chceme, aby naši studenti pracovali ve zdravotním systému ve spolupráci s lékaři, kde můžou přispět klinickou znalostí a znalostí o léčivech a interakcích, jak nejlépe léčit deprese, diabetes, jak pracovat s pacienty. Když se dívám na budoucnost farmacie za 10 let, možná tady bude ve veřejných lékárnách farmaceut, ale nebude většinou vydávat, bude se zaměřovat na tu klinickou farmacii, poradenství. Když se díváme na data z různých výzkumů, tak platí, že pokud zařadíte farmaceuta do klinického týmu, kvalita léčby i spokojenost pacienta s léčbou je mnohem lepší, tady vidíme, že pokud jste na klinice, pracujete s pacientem, objednáváte laboratoře, léky. Doktor se zabývá pacientem na začátku, kde dělá anamnézu, diagnózu, pak stanovuje s týmem, co je nejlepší léčba, ale pak už je schopný s pacientem pracovat dál klinický farmaceut, čímž šetří čas lékaři.

To si myslím, že začíná už tady, například v těch Budějovicích…

Ještě k tomu srovnání farmaceutického vzdělávání. My tady máme hodně klinické praxe, takže když studenti jdou po těch kolečkách, tak všechno je řízené přes univerzitu, přes naši školu, my procházíme všechna pracoviště, kam dáváme studenty, máme je zavedené v evidenci, máme určené, jaký farmaceut s nimi bude pracovat, máme i vzdělání pro tyto lidi, kteří je provází. Když studenti ukončují doktora farmacie, tak to ukončují minimálně s 1 740 hodinami praxe. Myslím, že v České republice je to asi polovička a nemyslím si, že škola si řídí a organizuje pracoviště, kde jsou studenti na praxi, aby každý student procházel stejným vzděláním. Naši studenti v prvním ročníku jdou třeba na 4 týdny do veřejných lékáren, druháci na 4 týdny do nemocnice, kde pracují, a pak poslední 4. ročník je vlastně celý rotační, studenti mají povinnou rotaci na klinice, povinnou rotaci v nemocnici, povinnou rotaci na interní medicíně, každý student. Chodí na vizity, jsou součástí interdisciplinárního týmu, pak si mohou zvolit volitelné předměty, mohou jít na neurologii, psychiatrii, onkologii, mohou být na kardiologii. Když dokončí studium, my můžeme říct, že každý student má stejné kompetence, že prošli nejen školou, všemi zkouškami, ale i tím tréninkem na nejrůznějších pracovištích. My víme, že každý prošel tím vším, takže každý ví, jak dělat třeba farmakokinetiku antibiotik a podobně.

Velký rozdíl je v tom, že u vás mohou už studenti farmacie očkovat.

Ano, u nás studenti mohou už v prvním ročníku provádět vakcinace a imunizace. V celých Spojených státech může student už nějakých 6 nebo 10 let imunizovat. To je velká výhra, tím, že se farmaceuti podílejí na vakcinaci, zvýšili proočkovanost na chřipku, pneumonie, tetanus, MMR (příušnice, spalničky, zarděnky)… Naše studenty učíme vakcinaci hned v prvním semestru, kdy dostanou certifikát. Během nekovidového roku se pak účastní běžných imunizací na chřipku. S pandemií se to změnilo a farmaceuti v USA významně posílili své postavení. Podílejí se na distribuci vakcín a očkování celého národa, protože zdravotní sestry nebo doktoři nemají takovou kapacitu. Bez farmaceutů by se určitě nepodařilo proočkovat nějakých 70–90 % populace. Naši studenti jsou v současné době zapojeni do aktivit všech covidových klinik. Včera jsem musela být na jedné z nich, jak jsem vám psala. S několika studenty jsme schopni během 4 hodin aplikovat třeba 900 dávek, a to se děje po celých Spojených státech.

Jak přijímá veřejnost, že vakcinují i studenti?

Veřejnost je na to už zvyklá, ví, že i studenti farmacie jsou na to certifikovaní. Třeba já ještě v Nashvillu, kdy už jsem byla profesorem a pracovala jako farmaceut na Vanderbiltské univerzitě, jsem si o víkendech přivydělávala. Chtěla jsem být ve veřejné lékárně, abych viděla, co ti naši studenti, co ten farmaceut provádí ve zdejších veřejných lékárnách. Takže já jsem od roku 2007 taky certifikovaná k vakcinaci. Pamatuji si na svoji první vakcinaci, už nevím, jestli to byl tetanus. Můj pacient nejdřív vyplnil dotazník, který jsem zkontrolovala, jestli nemá žádné kontraindikace, pak si vakcinaci zaplatil, respektive proběhla jeho pojištěním, pak jsem přišla, řekla jsem mu, že je všechno v pořádku, ať se posadí do čekárny s tím, že ho za 5 minut naočkuji.

A neutekl mezitím?

Bylo to tehdy na začátku, kdy komunita ještě nebyla příliš zvyklá, tak se ptal, jestli přijde zdravotní sestra nebo lékař. Musela jsem mu vysvětlit, že my farmaceuti jsme teď taky schopní to dělat, že na to máme licenci a všechno je se souhlasem státu. Pak jsem provedla imunizaci. Už několik let jsou ale lidi zvyklí, že nemusí k lékaři, ale mohou si zajít do veřejné lékárny, kde mohou být očkováni farmaceutem. Jsem přesvědčena, že pacienti jsou šťastní, protože je to lépe dostupné. Navíc jsou rádi, že pracují se studenty, protože hodně lidí podporuje svoji univerzitu. Podporují naší školu farmacie, protože my jsme jediná škola farmacie v Montaně, takže jsou i rádi, že se můžou pobavit se studenty, naučí se od nich něco, naši studenti jsou naprosto profesionální, mají klinický trénink.

Přemýšlím, proč je tomu u nás jinak, proč asi ještě chvíli nebudou lidi šťastní, že jim injekci píchne student…

Ono to trvá dlouho, v Americe to taky trvalo dlouho, trvá legislativa, boj s lékařskou komorou taky něco zabral. Pamatuju si, když jsme byli ještě v Tennessee, že lékařská komora byla proti, aby farmaceuti očkovali, protože se báli, že jim bereme byznys. Ale všechno je o tom udělat zdravotnictví lepší, levnější a dostupnější. V době pandemie jsou i díky tomu Spojené státy v lepší situaci, když se podíváte, tak okolo 20 % obyvatel v USA má aspoň jednu dávku vakcíny. Tady v Montaně máme okolo 24–25 % očkovaných. Nejenom, že si Spojené státy zajistily dostatečné dodávky vakcín, ale je tu i spousta rukou, které jsou schopny vakcíny rychle vyočkovat. Tím hrají farmaceuti velmi důležitou roli. Někdy na konci léta bychom tu měli mít kolektivní imunitu.

To se máte.

To se máme. Musíme poděkovat i lékárnické komoře, která bojovala na federální úrovni i v jednotlivých státech, kde máme vlastní komory.

A ty jsou podřízené té federální komoře?

Tady je to jiné, každý stát má jiné zákony. Liší se i zákony týkající se vakcinace, jsou státy, které jsou méně progresivní a v těch pořád může farmaceut očkovat jen omezeně a nemůže dělat ­určité věci. Týká se to i vzdělávání, které je řízené právě federální komorou, ale spolupracuje s těmi státními. Je to komplikované, jsme vlastně jako nezávislé státy, v každém je i trochu jiná lékárnická komora. Díky tomu, že jsem hodně cestovala, mám několik licencí farmacie. Musela jsem získat tu základní, kterou mám v Nashvillu v Tennessee, tam můžu pracovat jako farmaceut. Pak mám licenci v Kentucky, kde jsem musela dělat další rozdílové zkoušky, v Illinois, v Severní Dakotě. Když jste lékárník, nemůžete se zvednout a říct, chtěl bych jet na Floridu a tam dělat farmaceuta. Teda můžete, ale musíte udělat rozdílové zkoušky, abyste dostal licenci pro konkrétní stát. Každý stát je jiný a zákony, včetně těch lékárenských, jsou trošku jiné.

Když jste toho tolik po Státech procestovala, získala tolik licencí, budete v tom pokračovat? Kam se ještě můžete kariérně posunout? Nevystoupila jste už na vrchol?

Nemyslím, že bych potřebovala další licence jako farmaceut, protože teď jako děkan nemám čas, abych pracovala přímo jako klinický farmaceut. Já jsem v tuto chvíli spokojená jako děkan, mám hodně práce, dělám dvě pozice, které přede mnou zvládali dva lidé. A nemyslím si, že bych teď chtěla vystoupat na provosta nebo prezidenta (rektora) univerzity, protože ty pozice jsou o politice a penězích, a mě těší být součástí farmacie, pomáhat farmaceutické profesi být lepší. Nepředpokládám, že bych zůstala doživotně v Montaně, ale uvidím, jaké budou další příležitosti, jsou i jiné školy, které mohou mít jiný důraz na profesi farmacie, takže neříkám, že je všem dnům konec, ale v současné době jsem spokojená s tím, co dělám a mám plné ruce práce.

A že byste se stala děkankou některé z českých farmaceutických fakult, to asi nehrozí?

Myslím, že mému spolužákovi Tomáši Šimůnkovi by se to moc nelíbilo. ϑ Jsme ze stejného ročníku, takže bych mu nechtěla šlapat na paty. Nevím, co na mě čeká v budoucnu, myslím si, že by mi nevadilo spolupracovat s českým lékárenstvím a pomoci českému lékárenství v klinické farmacii a ve vývoji tímto směrem, ale že bych šla dělat do Čech děkana, to asi ne.

To byla samozřejmě trošku nadsázka, ale přivedla mě k otázce, jestli existuje nějaká užší spolupráce mezi našimi a americkými farmaceutickými školami?

My spolupracujeme s evropskými nebo asijskými univerzitami, ale v současné době je to kvůli pandemii velmi komplikované. Díváme se do budoucnosti a určitě bychom rádi studentům nabídli výměnné pobyty, pracovat na některé spolupracující škole.

Myslel jsem to i tak, jestli jste třeba v nějakých osobnějších kontaktech s panem děkanem Šimůnkem nebo dalšími lidmi, jestli si předáváte nějaké zkušenosti, jestli to takto funguje.

Jsem hodně ve spojení s mými spolužáky, co byli se mnou ve studijní skupině. Většina pracuje ve veřejných lékárnách, ­takže já jim třeba říkám, co všechno dělám tady, bavíme se o tom. Kromě toho jsem v posledních letech příliš nespolupracovala s českou farmacií, ale po článku ve Forbesu mě kontaktovalo několik českých farmaceutů, kteří mě žádali, jestli bych se v budoucnosti nechtěla účastnit konferencí nebo kongresů, přednášet na nich a bavit se vůbec o té spolupráci trošku více. Já se určitě spolupráci nebráním, Českou republiku mám ráda a ráda bych viděla, aby česká farmacie dál rostla. Samozřejmě je to jiný systém, co se týká legislativy, pojištění a celé struktury, nemůžeme jen prostě kopírovat jiné systémy, ale můžeme si z nich vybrat, jak dělat věci lépe. Farmacie je těžký obor a absolventi by si zasloužili, aby farmacie byla viděna nejen ve veřejných lékárnách, což je pořád důležité, ale i na klinikách a v nemocnicích. Myslím, že posilování významu farmacie by prospělo všem, nejen farmaceutům.

Krásná tečka. Děkuji za rozhovor. U nás se mezitím setmělo, je třeba myslet na večeři. Jak u vás?

U nás v Montaně je krásné dopoledne, sluníčko, má být až 15 stupňů, vyjedeme na kola a užijeme si čerstvého vzduchu, a taky toho, že nejsme v lockdownu jako vy a můžeme z okresu do okresu. ϑ

Zdeněk Pokorný