Symptomy gastroezofageálního refluxu, ke kterým patří pálení žáhy, pocit těžkosti a tlaku, říhání a kyselá chuť v ústech, bývají často předmětem samoléčby. Následující článek shrnuje terapeutické možnosti podle charakteru obtíží popisovaných pacientem s přihlédnutím ke komorbiditám, souběžné medikaci a možným nežádoucím účinkům léčiv.
Gastroezofageální reflux (GER) zahrnuje soubor symptomů nebo komplikací, které jsou způsobeny zpětným tokem žaludečního obsahu do jícnu nebo dále (dutiny ústní, hrtanu a plic). Hlavní a pravděpodobnou příčinou je přechodné oslabení stahu dolního jícnového svěrače. Dochází k delšímu kontaktu kyselého žaludečního obsahu se sliznicí jícnu, což vyvolá výše uvedené symptomy.
Mohou se vyskytnout také atypické symptomy (chrapot, kašel, chronická laryngitida, kazivost zubů), ať už v přímé souvislosti s GER, nebo bez souvislosti. Například refluxem způsobené bolesti na hrudi mohou mimikovat ischemické bolesti či infarkt myokardu. V tomto případě patří diferenciální diagnostika do rukou lékaře.
K alarmujícím symptomům řadíme dysfagii (poruchy polykání), odynofagii (bolestivé polykání), krvácení z horní části GIT (hematemeze, meléna, okultní krvácení, anémie), nezáměrné hubnutí, dlouhodobou nauzeu, zvracení, eventuálně průjem.
Kyselost žaludečního obsahu je přirozená. K překyselení dochází až v případě, když se kyselý žaludeční obsah dostane do oblastí, které již nejsou fyziologicky chráněny před toxickým působením žaludečních kyselin.
Některá léčiva mohou snížit odolnost a funkčnost jícnové sliznice, což vede ke zhoršení symptomů GER. K těmto rizikovým léčivům patří antibiotika (klindamycin, doxycyklin), nesteroidní antiflogistika, vitamin C, chlorid draselný, sloučeniny železa a bisfosfonáty.
V první řadě je nutné provést vhodná režimová opatření (snížení tělesné hmotnosti, omezení/ukončení kouření, odstup mezi konzumací jídla a horizontální polohou), vynechání dráždivých jídel (tučná, kořeněná, smažená strava, čokoláda, citrusy, alkohol, káva a kofeinové nápoje).
Ptáme se na charakter a frekvenci příznaků, je třeba vyloučit alarmující symptomy. Při volbě konkrétní farmakoterapie bereme v úvahu komorbidity pacienta, souběžnou terapii, nežádoucí účinky léčiv a riziko jejich projevu. Samoléčba by měla trvat krátce, maximálně 14 dní, abychom předešli maskování závažnější patologie.
Mukoprotektivní efekt vykazuje sukralfát. Tvoří viskózní gel s afinitou ke sliznici, který je schopen vázat i žlučové kyseliny.
Dolní jícnový svěrač umožňuje prostup sousta do žaludku a zajišťuje antirefluxní mechanismus. Při jeho poruše dojde k delšímu kontaktu sliznice s kyselým žaludečním obsahem.
Motilitu GIT stimulují a normalizují prokinetika. V terapii GER mají spíše doplňkový význam, navíc jsou vázaná na recept.
Jedná se o farmakologicky nejlépe ovlivnitelnou vlastnost.
Jsou vhodná jako rychlá symptomatická pomoc při mírných a méně častých projevech refluxu (méně než 2× týdně). Jedná se o hořečnaté, vápenaté, hlinité či sodné soli, které neutralizují již vytvořené kyseliny v dolní části jícnu a žaludku. Díky tomu vzroste žaludeční pH, zároveň dochází k blokování přeměny pepsinogenu na pepsin.
Výhodou je rychlý nástup účinku, který závisí na typu soli, její rozpustnosti a lékové formě. Na typu soli závisí také délka účinku. Při užití nalačno dochází k odsunu antacid do duodena, proto účinek trvá kratší dobu, asi 30 minut. Při užití po jídle se efekt prodlužuje.
Od typu soli se také odvíjejí nežádoucí účinky. Hydrogenuhličitan sodný se nesmí podávat pacientům se závažnou renální insuficiencí. Hořečnaté soli mohou vyvolat osmotické průjmy, hlinité soli a uhličitan vápenatý zácpu. Na úrovni absorpce dochází k častým lékovým interakcím změnou pH nebo tvorbou komplexů s jinými léčivy, proto se doporučuje dvouhodinový odstup.
S antacidy se kombinují algináty, které samy o sobě pH žaludečního obsahu neovlivňují, ale zvyšují jejich účinnost. Na povrchu žaludečního obsahu vytvářejí plovoucí gelovou vrstvu s mukoprotektivním efektem.
Patří sem H2 blokátory a inhibitory protonové pumpy (PPI).
H2 blokátory inhibují pouze jednu z cest vedoucích k sekreci kyseliny chlorovodíkové, PPI blokují poslední krok sekrece, tedy H+/K+ ATPázu. Z toho vyplývá jejich vyšší účinnost v porovnání s H2 blokátory.
Pro H2 blokátory je navíc typická tachyfylaxe, proto se nehodí k dlouhodobé léčbě závažnější formy refluxu nebo hojení vředů. Mohou být využity k terapii mírné až středně závažné, málo frekventní pyrózy. Jejich výhodou jsou minimální lékové interakce a méně časté nežádoucí účinky.
PPI poskytují účinnější a delší kontrolu symptomů refluxu, a to i při dávkování pouze 1× denně. O eskalaci terapie lze uvažovat u středně závažných a závažných forem refluxu (prolongovaná symptomatologie s frekvencí minimálně 3× týdně s vlivem na kvalitu života).
Pokud potíže přetrvávají, objeví se po ukončení terapie nebo se opakují (více než 4× ročně), je třeba odeslat pacienta k lékaři.
(lkt)
Zdroj: Rychlíčková J. Gastroesofageální reflux – lékové příčiny a možnosti ovlivnění. Praktické lékárenství 2017; 13 (4): 169–172.
