Fotosenzitivita vyvolaná léčivy – tedy zvýšená citlivost kůže na ultrafialové záření vzniklá v souvislosti s užíváním některých léků – se podle odhadů týká více než 300 účinných látek. Může mít dvě podoby – fototoxickou a fotoalergickou – a jejich rozlišení má přímý dopad na léčbu i prevenci.
Fotoalergická reakce vzniká tak, že UV záření změní strukturu léčiva v kůži natolik, že ho imunitní systém začne vnímat jako cizí látku a spustí alergickou odpověď. Ta se poprvé rozvíjí pomalu – první senzibilizace trvá zpravidla 7–10 dní – ale při každé další expozici slunci může reakce přijít rychleji a po stále menší dávce světla.
Na rozdíl od fotoalergie nevyžaduje tento typ reakce předchozí senzibilizaci – vzniká přímo, když se léčivo nahromaděné v epidermis a dermis chová jako chromofor, tedy látka pohlcující světlo, a absorbuje UVA záření v oblasti 320–400 nm. Nezáleží přitom na tom, zda byl lék aplikován systémově, nebo lokálně – výsledkem jsou v obou případech reaktivní formy kyslíku (ROS) poškozující buněčné struktury i DNA.
Fototoxická reakce nemusí vzniknout vždy – záleží na souběhu několika faktorů. Rozhodující je koncentrace léčiva v kůži, intenzita a délka expozice UVA záření a citlivost samotné pokožky. Vyšší riziko mají jedinci se světlejším fototypem, pacienti užívající vyšší dávky nebo léčení dlouhodobě a ti, kteří již fototoxickou reakci v minulosti prodělali. Pokud se tyto předpoklady spojí, může k vyvolání výrazného erytému stačit i krátký pobyt na běžném denním světle, zatímco jiný pacient na stejném léku a za stejných podmínek nezaznamená vůbec nic.
U fotoalergické reakce nelze individuální rizikové faktory prakticky předvídat – nezáleží ani na fototypu, ani na dávce léku a reakce může postihnout kohokoliv, jehož imunitní systém se s danou látkou již dříve „setkal“.
Projevy fototoxické reakce jsou snadno rozpoznatelné – postižené jsou přesně ty části kůže, které byly vystaveny slunci, zatímco oblasti kryté oblečením zůstávají bez potíží. Nastupuje rychle, během minut až hodin, a projevuje se výrazným zarudnutím, pálením nebo tvorbou puchýřů. Akutně dochází k zánětu a nekróze buněk, při dlouhodobém a opakovaném poškození pak postupně narůstá riziko fotokarcinogeneze – tedy vzniku bazaliomu, spinocelulárního karcinomu či melanomu.
Fotoalergická reakce vypadá jinak – připomíná spíše ekzém: svědivá, mokvavá vyrážka, která navíc nemusí zůstat jen na místech vystavených slunci a může se rozšířit i jinam. Právě proto ji pacienti se sluncem často nespojují a přicházejí s ní jako s kožními potížemi nejasné příčiny.
Lokálně aplikovaný ketoprofen je v praxi důležitý proto, že názorně ukazuje, jak na sebe mohou oba mechanismy navazovat. Kvůli své benzofenonové struktuře velmi účinně absorbuje UVA záření, což může vést k rozsáhlým puchýřnatým lézím připomínajícím těžké popáleniny – a to i po relativně krátké expozici slunci.
Potíže však mohou přetrvávat rovněž po ukončení léčby, protože molekula zůstává v kůži ještě řadu dní až týdnů a původně fototoxická reakce se mezitím může postupně změnit ve fotoalergii: UV záření mění strukturu léčiva, vznikají nové antigeny a dochází k senzibilizaci.
Při další expozici poté může fotoalergická dermatitida propuknout i po minimální dávce světla. Přecitlivělost navíc bývá dlouhodobá – podle dostupných dat ji přibližně třetina pacientů hlásí ještě roky po vysazení – a může ji udržovat i opakovaný kontakt s rezidui ketoprofenu ulpívajícími na oblečení či obuvi, odkud se léčivo znovu přenáší na kůži.
Pacienti s anamnézou fotoalergické reakce na ketoprofen by se měli vyhýbat také chemicky příbuzným látkám se zkříženou reaktivitou, zejména fenofibrátu, kyselině tiaprofenové a benzofenonovým UV filtrům. Ty mohou být obsaženy také v některých opalovacích přípravcích, proto je vhodné věnovat pozornost jejich složení.
Výrazně nižší, ale nezanedbatelný fototoxický potenciál mají i další volně prodejná lokální nesteroidní antiflogistika – diklofenak, ibuprofen a nimesulid. Kožní reakce jsou u nich ovšem vzácné a obvykle mírné. Riziko však může narůstat při opakované aplikaci nebo při použití gelů a emulgelů, jež zajišťují rychlejší uvolňování a hlubší průnik účinné látky do kůže. Následná expozice slunci pak může u citlivějších jedinců vyvolat lokální fotosenzitivní reakci.
Z akutně podávaných antimikrobik představují největší fototoxické riziko tetracykliny, fluorochinolony (ciprofloxacin, levofloxacin) a sulfonamidy (kotrimoxazol).
Klinicky nejzávažnější projevy jsou spojené především s doxycyklinem – u něj může k bolestivému erytému dojít již po velmi krátké expozici dennímu světlu, a to i za oblačného počasí. Fototoxické reakce se při dávce 100 mg denně objevují přibližně u 3 % pacientů a jejich incidence s vyšším dávkováním dále narůstá. Klinický obraz se pohybuje od mírného pálení a zarudnutí až po rozsáhlou fotodermatitidu.
Fototoxický potenciál perorálního ciprofloxacinu a levofloxacinu je při standardním dávkování relativně nízký, ale při vyšších dávkách a intenzivním letním oslunění rozhodně není zanedbatelný. Oční přípravky riziko nepředstavují – jejich systémová absorpce je minimální a koncentrace v kůži nedosahuje hodnot potřebných k vyvolání reakce.
Sulfonamidy, zejména kotrimoxazol, také patří mezi léčiva s fototoxickým potenciálem. Kožní reakce nejsou tak časté jako u doxycyklinu, ale při současné expozici UV záření mohou být klinicky významné.
Hydrochlorothiazid se ve stopových množstvích ukládá do keratinocytů ve stratum basale, kde po expozici UVA záření působí jako fotosenzibilizátor a vytváří ROS. Při každodenní dlouhodobé terapii se tato drobná poškození DNA v buňkách postupně sčítají, což prokazatelně zvyšuje riziko rozvoje nemelanomových kožních nádorů.
Podobný mechanismus fototoxicity vykazuje i amiodaron. Vzhledem ke své vysoké lipofilitě se při dlouhodobé terapii kumuluje v keratinocytech a fibroblastech. Kožní reakce doprovázená erytémem, pálením a otokem se přitom může rozvinout nejen venku, ale i v interiéru, protože UVA záření proniká okenním sklem.
Dlouhodobá léčba bývá spojená také s rizikem charakteristické břidlicově modrošedé pigmentace kůže, za kterou stojí nahromadění lipofuscinu – pigmentu vznikajícího jako důsledek lékem narušeného metabolismu lipidů. Působení denního světla ukládání tohoto metabolického produktu v kůži výrazně urychluje.
Deriváty vitaminu A (isotretinoin, acitretin) se od klasických fototoxických léčiv liší mechanismem fotosenzitivity. Během léčby dochází ke změnám epidermální bariéry, kůže je sušší a hůře toleruje UV záření, takže i kratší pobyt na slunci může vést k rychlejšímu rozvoji erytému nebo spálení.
Samostatnou kapitolu představují pacienti léčení imunosupresivy. Hlavním problémem je v tomto případě nikoliv akutní fototoxická či fotoalergická reakce, ale chronické působení UV záření na kůži s oslabeným imunitním dohledem, která hůře odstraňuje buňky poškozené UV zářením. Tento mechanismus vede k postupnému hromadění mutací a po letech léčby významně zvyšuje riziko vzniku kožních malignit.
Z hlediska léčiv jsou s vyšším rizikem spojovány zejména inhibitory kalcineurinu (cyklosporin A, takrolimus) a azathioprin. Výjimkou mezi imunosupresivy je methotrexát, u něhož byla popsána přímá fotosenzitivita.
Doporučení ochrany před sluncem patří v letních měsících k běžné součásti lékárenské péče. Riziko fotosenzitivity se však mezi jednotlivými léčivy výrazně liší a stejně tak se liší potřeba edukace konkrétního pacienta. U krátkodobě podávaných rizikových léčiv se doporučení týká období užívání a několika dní po vysazení. U chronické terapie je nutná ochrana celoročně, protože riziko vyplývá z dlouhodobého působení UV záření a postupného hromadění poškození.
Základem prevence fotosenzitivní reakce zůstává mechanická ochrana: omezení pobytu na přímém slunci mezi 10. a 16. hodinou, vhodný oděv (tmavší barva, volnější střih, dlouhé nohavice a rukávy, oděvy s certifikovanou UV ochranou /UPF/), pokrývka hlavy se širokou krempou a sluneční brýle.
Farmaceut by měl pacienta upozornit, že vysoký SPF sám o sobě nestačí. Vhodný přípravek by měl současně poskytovat ochranu proti UVA záření, kterou lze poznat podle označení UVA v kroužku na obalu. Praktické pro aplikaci jsou lehké krémy, fluidy nebo spreje, které se dobře dávkují i snadno roztírají a tím zjednodušují pravidelné obnovování ochrany.
Zatímco u fototoxické reakce stačí v nezbytných případech snížit dávku léčiva nebo omezit slunění a zklidnit akutní projevy lokálními kortikosteroidy, u fotoalergie tento přístup kvůli imunitní podstatě selhává. Zde je nutné lék vysadit absolutně a do symptomatické terapie zapojit vedle lokálních kortikosteroidů také antihistaminika.
Signálem k okamžitému odeslání k lékaři jsou puchýře, rozsáhlé postižení nebo léze zasahující i místa, jež slunci vystavena nebyla. Pozor je třeba dát také na celkové příznaky – horečku nebo výraznou nevolnost, při kterých může být potřeba systémová kortikosteroidní léčba.
(zemt)
Zdroje:
1. Di Bartolomeo L., Irrera N., Campo G. M. et al. Drug‑induced photosensitivity: clinical types of phototoxicity and photoallergy and pathogenetic mechanisms. Front Allergy 2022; 3 : 876695, doi: 10.3389/falgy.2022.876695.
2. Hofmann G. A., Weber B. Drug-induced photosensitivity: culprit drugs, potential mechanisms and clinical consequences. J Dtsch Dermatol Ges. 2021; 19 (1): 19–29, doi:10.1111/ddg.14314.
3. Montgomery S., Worswick S. Photosensitizing drug reactions. Clin Dermatol 2022; 40 (1): 57–63, doi: 10.1016/j.clindermatol.2021.08.014.
