Okénko klinické farmacie

Když farmakoterapie přestává být předvídatelná: ambulance klinické farmacie a farmakogenetika v psychiatrii

Úvod

Psychofarmakoterapie patří mezi oblasti, kde nelze snadno předvídat klinickou odpověď. Léčba nemusí přinášet očekávaný účinek, naopak se mohou objevovat nežádoucí účinky i při relativně nízkých dávkách léčiv nebo může postupně narůstat polyfarmacie bez zjevného klinického přínosu. V těchto situacích nestačí samotná znalost doporučených postupů a stále větší roli hraje schopnost zhodnotit farmakoterapii v širším klinickém kontextu –⁠ s ohledem na komorbidity, současnou medikaci i individuální farmakokinetické charakteristiky pacienta, tedy postupovat podle principů personalizované medicíny. Právě zde nachází své místo klinický farmaceut.

Klinická farmacie má dnes v řadě oborů medicíny, psychiatrii nevyjímaje, své pevné místo. Tradičně byla její role spojena především s lůžkovou péčí, kde je přirozeně větší prostor pro detailní rozbor farmakoterapie. S rostoucím počtem klinických farmaceutů se specializovanou způsobilostí a současně s narůstající komplexností řešených případů se ukazuje, že podobná potřeba existuje i mimo nemocniční prostředí.

Ambulance klinické farmacie v Psychiatrické nemocnici Bohnice

V Psychiatrické nemocnici Bohnice (PNB) byla tato ambulance zřízena na konci roku 2023 a postupně se stala stabilní součástí klinicko-farmaceutické péče, kterou oddělení klinické farmacie poskytuje. Přestože představuje doplňkovou činnost, její význam postupně narůstá. Za dobu fungování prošlo ambulancí přibližně 150 pacientů a počet konzultací má rostoucí trend.

Z hlediska indikace převažují pacienti odesílaní ambulantními psychiatry, nicméně výjimkou nejsou ani praktičtí lékaři či jiní specialisté. Část konzultací tvoří komplexní případy pacientů s polymorbiditou a polyfarmacií, kde farmakoterapie přesahuje rámec jednoho oboru a vyžaduje širší farmakologickou rozvahu.

Druhou významnou skupinu představují pacienti, u nichž farmakoterapie nepřináší očekávaný výsledek –⁠ ať už z hlediska účinnosti nebo tolerance. V těchto případech bývá nutné posoudit, zda se skutečně jedná o farmakorezistenci, nebo spíše o tzv. pseudofarmakorezistenci, která může být důsledkem suboptimálního dávkování, nedostatečné délky léčby, špatné adherence nebo farmakokinetických faktorů. Farmakorezistence bývá obecně definována jako absence odpovědi na alespoň dva adekvátní léčebné pokusy různými léčivy podávanými v dostatečné dávce a po dostatečně dlouhou dobu.

Právě snaha odlišit pravou farmakorezistenci od pseudofarma­korezistence a lépe porozumět interindividuální variabilitě odpovědi na léčbu vedla v posledních letech k širšímu využívání nástrojů personalizované medicíny. Vedle terapeutického ­monitorování plazmatických hladin léčiv (TDM), které se v oboru psychiatrie již stalo součástí běžné klinické praxe (zejména v rámci nemocniční péče), se postupně prosazuje také farmakogenetické vyšetření. Jedná se o genotypizaci enzymů CYP2D6 a CYP2C19, které se významně podílejí na metabolismu řady psychofarmak.

Farmakogenetika v psychiatrii: krok k individualizované léčbě

Možnost genotypizace pacientů se v psychiatrické praxi začala uplatňovat relativně nedávno, přesto má svůj potenciál a význam. Farmakogenetika nabízí odpověď na otázku, která byla dlouho zodpovídána převážně empiricky: proč dva pacienti reagují na stejné léčivo ve stejné dávce zcela odlišně.

Aktivita enzymů CYP2D6 a CYP2C19 je geneticky podmíněná a může se mezi jednotlivci výrazně lišit. Z klinického pohledu to znamená, že standardní dávka nemusí být „standardní“ pro každého pacienta.

V návaznosti na rostoucí zájem o farmakogenetiku vzniká na oddělení klinické farmacie PNB ve spolupráci s nakladatelstvím Maxdorf také publikace Farmakogenetika v psychiatrii, určená lékařům i farmaceutům, kteří si chtějí prohloubit znalosti v rámci této problematiky. Publikace se zaměřuje zejména na indikaci a průběh farmakogenetického vyšetření, interpretaci výsledků genotypizace enzymů CYP2D6 a CYP2C19 a jejich praktické využití v klinické praxi. Součástí jsou také kazuistiky ilustrující reálné situace z praxe. Jednu z nich ve zkrácené formě přinášíme i čtenářům tohoto časopisu.

Kazuistika

Pacientka (35 let) s diagnózou generalizované úzkostné poruchy (GAD) byla dlouhodobě léčena antidepresivy. Léčba však opakovaně nevedla k dostatečnému klinickému účinku a pacientka byla proto označena jako farmakorezistentní. V osobní anamnéze dominovalo idiopatické střevní zánětlivé onemocnění, což vedlo k úvaze o možné poruše absorpce psychofarmak.

Po změně galenické formy citalopramu z tablet na kapky a následném terapeutickém monitorování léčiv (TDM) bylo zjištěno, že pacientka i při standardních až lehce supraterapeutických dávkách dosahuje pouze nízkých plazmatických koncentrací. Na základě těchto nálezů bylo indikováno farmakogenetické vyšetření, které prokázalo fenotyp ultrarychlého metabolizátora CYP2C19. Tento výsledek vysvětloval sníženou účinnost doporučených dávek citalopramu, který je substrátem polymorfního enzymu CYP2C19.

Vzhledem k dobré toleranci a preferenci pacientky byl citalopram ponechán. Současně byla snaha zachovat léčivo indikované u GAD i galenickou formu s předpokladem lepší absorpce. Dávka byla proto postupně navyšována až do výrazně supraterapeutického off-label rozmezí. Tento postup byl zvolen cíleně, opíral se o výsledky TDM a farmakogenetického vyšetření a současně byl provázen pečlivým monitorováním bezpečnosti, včetně pravidelného monitorování EKG a opakování TDM po každém navýšení dávky. Bez těchto podkladů by nebylo možné bezpečně přistoupit k podávání tak vysoké dávky citalopramu (56 mg denně).

Tímto postupem bylo dosaženo terapeutických plazmatických koncentrací v horní polovině referenčního rozmezí a současně došlo ke klinickému zlepšení stavu. Případ ilustruje, že zdánlivá farmakorezistence může být výsledkem kombinace farmakokinetických faktorů, včetně geneticky podmíněné variability metabolismu a limitované absorpce, a že cílená individualizace farmakoterapie může vést k úspěšnému terapeutickému výsledku i v takto komplexních situacích.

Závěr

Ambulance klinického farmaceuta představuje praktickou možnost, jak řešit situace, kdy farmakoterapie nepřináší očekávaný efekt nebo je zatížena nežádoucími účinky. V těchto případech může být přínosné systematické zhodnocení farmakoterapie v širším klinickém kontextu, včetně využití nástrojů, jako jsou TDM nebo farmakogenetika.

Ambulance PNB je jedním z pracovišť, kam lze pacienty cíleně odeslat v situacích, kdy standardní postupy nevedou k uspokojivému výsledku a je nutná individualizace farmakoterapie.

PharmDr. Ivana Tašková, Ph.D.

Oddělení Klinické farmacie,
Psychiatrická nemocnice Bohnice, Praha

Katedra Sociální a Klinické farmacie, Farmaceutická fakulta, Univerzita Karlova, Hradec Králové

Special Interest Group Mental Health,
European Society of Clinical Pharmacy