Ze života právníka v Komoře – díl osmdesátý třetí, taškařice o držácích a pojišťovnách

Skoro to vypadá jako úklad. Někdo někde vymyslel strategii k udolání lékáren. Stačí nechat zdravotní pojišťovny v nepravidelných intervalech krátit lékárnám úhrady z jurodivých důvodů.
Až trapně o nich neustále píšu a bez výjimky nemohu být ani dnes.
Okurkové letní vody rozčeřila kauza Jardiance. Psaný text zakrývá potíže, s jakými se potýká každý, kdo chce tento název vyslovit. Ptal jsem se a vyslyšel různé zvukové verze. Nejlibozvučněji mi zněla Žardýjanc.
Připomněla mi horolezeckou pizzerii v Kentucky před téměř dvaceti lety, kde na mě s hotovou objednávkou volali: „Žarda!!!“. Do „Jarda“ jsem je přiměl až přepisem svého jména na Yarda. Kéž by to bylo tak jednoduché i v případě volání VoZP na lékárny: „Celé vám to nezaplatíme!“ Přesně to se stalo, vícekrát. Zkrácení nebylo vysoké, pár desítek korun.
Což je dobře, nebolí to tolik, i špatně, nikdo nemá chuť s tím něco dělat. Proč to?

Mgr. MUDr. Jaroslav MARŠÍK

Protože pojišťovny se s držitelem registrace uzavřely dohodu jakousi. Název držitele neuvádím, protože si na stránkách tohoto časopisu nezaslouží ani negativní reklamu. Budu mu říkat nějak zkráceně. Od držitele není daleko k držce, ale budeme se chovat slušně. Takže třeba… držák. Domluvily se tedy pojišťovny s držákem, že od 1. června bude nižší cena. Taky se domluvily, že se držák zavazuje, slovy smlouvy: „obchodovat Přípravek na trhu v České republice tak, aby maximální úhrada Přípravku Pojišťovnou nepřesáhla Dohodnutou cenu Přípravku specifikovanou Přílohou č. 1 Smlouvy, a za tímto účelem upravit svoji cenovou politiku vůči všem subjektům distribučního řetězce, včetně lékáren“ a „zajistit, že ke dni účinnosti této Smlouvy bude ve zdravotnických zařízeních a distribučním řetězci Přípravek obchodován výhradně do výše Dohodnuté ceny“.

Co na tom, řekli bychom, vždyť se pojišťovny dušovaly, že tahle ujednání uzavírají dlouho, pár měsíců, dopředu, aby lékárnám nezbyly na skladě starší, a tudíž dražší zásoby. Jenže tato smlouva se podepsala 28. dubna. Lékárny se o ní poprvé mohly dozvědět 13. května a držák začal prodávat balení za nižší cenu až 22. května. Devět dnů před tím, než to začalo.

Ptáte se na tříměsíční doprodej? Neptejte, ten tu neplatí. Ten platí, jen když jde o změnu ceny v důsledku rozhodnutí SÚKL, o kterém víme týdny dopředu a které se pak ještě propíše do Seznamu cen a úhrad, známého SCAU. Zde, u změny přijímané potají, zveřejňované pozdě a v distribuci nastavené na poslední chvíli žádný doprodej není. Divné že? Pojišťovna potom lékárnám těch pár desítek korun za léky vydané jejím pojištěncům sebere a napíše, ať si to lékárny vymáhají na držákovi. Proč by to měly dělat? Ekonomika každého provozu stojí a padá na efektivitě a produktivitě práce. Což mimo jiné znamená mít dobře nastavené automatizované procesy, které omezí administrativní činnost na nezbytné minimum.
Vidle vhozené do tohoto soukolí v podobě odmítnutí úhrady za pár desítek korun, které si má lékárna individuálně uplatnit
u držáka, činí z vymáhání těch pár korun nesmyslnou úlohu.
Čas, který musí lékárna, lidé v ní pracující, věnovat nápravě tohoto šlendriánu, je dražší než vymožená částka.
Proto to pojišťovna vůbec neměla dopustit ani zkoušet.
Měla to jednoduše zaplatit. Neměla uzavírat hloupou smlouvu se směšně krátkým předstihem. Jenže to by jí to nesmělo být jedno, jakože jí to jedno je.

Ale budiž, posuňme se dál. Přistupme na tu tupou hru a obraťme se na držáka. Řekněme mu, pozdě jsi to rozběhl, tak nám ten rozdíl kompenzuj. Držák? Znalce nezklamal. Nic kompenzovat nemusí. Je mu to také jedno. To mají společné s pojišťovnou. Včetně mnohokrát potvrzené víry, že lékárny to stejně u soudu vymáhat nebudou. Tak co by si s tím lámali hlavu.

Ale pozor vy dva. Ony se už lékárny trochu osmělují. Třeba ty, největší, Všeobecná, už na tebe jdeme, už se připrav. Léta proplácíš signální výkony za opakované recepty a pak jednoho podzimu změníš názor a začneš ho prosazovat i zpětně? Ne ne, to před soud dostaneme. A ještě lékárnám odečítáš úhrady za celé recepty, protože si sama neumíš odečíst jen ty neuznané SiVy? To už se těšíme na sérii otázek soudce a tvých odpovědí. Oni vám to vyfakturovali? Ano. Vy jste to uznali a zaplatili? Ano. A teď jste jim to sebrali? Ano. Vy už to neuznáváte? Uznáváme. Tak proč jste jim to sebrali? Protože to neumíme spočítat.

Taškařice.

Abych vás navnadil. Ono to sice bylo až 1. září, ale s jednou statečnou kolegyní jsme u soudu byli. OZP, Pregabaliny. Žalovali jsme něco přes 9 tisíc korun. Ani to nebyla kauza záměny předepsaného balení s nízkou úhradou za balení s vysokou úhradou. Předepsané balení nemělo v době výdeje dokonce úhradu stanovenu vůbec, dočasně, na tři měsíce, na jaře 2023. A lékař ani lékárna to v té změti pregabalinových kódů, změn a (ne)dostupností nepostřehli. Pacientka lék potřebovala a lékárna ho sehnala, jiné balení, jiný výrobce, jiný kód, hrazený, hodně hrazený. Zaměnila.

OZP nejdřív zaplatila a po letech si vzpomněla, že to chce zpátky. Tak si to zpátky vzala. Soudce přišel s výkladem, že podstatné nebylo, jestli byl hrazený předepsaný přípravek, ale to, jestli byl hrazený přípravek vydaný. Uzavřeli jsme smír a OZP to lékárně už zaplatila.

Byla to taková pěkná okurková letní kauza.