Nově registrované látky

Elotuzumab

Elotuzumab je monoklonální protilátka indikovaná k terapii mnohočetného myelomu (MM). Obecné informace k MM byly uvedeny v minulém čísle (ixazomib). Připomeňme tedy pouze, že mnohočetný myelom tvoří zhruba 12 % všech hematologických malignit a 1 % všech nově diagnostikovaných onkologických onemocnění. V ideálním případě dochází po léčbě ke kompletní remisi onemocnění, často ale k ní nedojde, a po­tom se jedná na základě různého poklesu maligních buněk o částečnou remisi, stabilní onemocnění nebo dokonce může pokračovat progrese onemocnění navzdory léčbě. Nová aktivita onemocnění je označována za relaps, pokud došlo ke kompletní remisi, nebo za progresi, pokud došlo k částečné či žádné remisi. Refrakterní myelom je definován jako onemocnění nereagující na léčbu nebo progredující během 60 dnů od poslední léčby. Léčivé látky se dávají v dvoj -⁠ nebo v trojkombinacích, nejčastěji s kortikoidy (d –⁠ dexamethason) a/nebo s bortezomibem (V) nebo lenalidomidem (R). V primoléčbě se etablovaly režimy kombinující bortezomib, thalidomid, lenalidomid. Pravidlem je, že hrazené kombinace jsou definované přímo v indikačním omezení léčivých přípravků. Např. z klinického pohledu zajímavá kombinace VRd není hrazená. V léčbě refrakterního nebo relabujícího mnohočetného myelomu (RRMM) je situace ještě komplikovanější, protože dočasnou úhradu mají (11/2018) karfilzomib (režim KRd) a elotuzumab (ERd), žádá o ni ixazomib (NRd), daratumumab (DRd), do trvalé VILP úhrady se aktuálně snaží zařadit pomalidomid a navíc probíhají žádosti o trvalou úhradu daratumumabu (D, DVd), panobinostatu (FVd) a karfilzomibu (Kd). Většinou se v žádostech nejedná o využití pro celé spektrum RRMM, ale o určité linie nebo genetické mutace.

Zajímavým aktuálním tématem u mnohočetného myelomu je problematika obchodního tajemství. Obchodní tajemství tvoří dle občanského zákoníku „konkurenčně významné, určitelné, ocenitelné a v příslušných obchodních kruzích běžně nedostupné skutečnosti, které souvisejí se závodem a jejichž vlastník zajišťuje ve svém zájmu odpovídajícím způsobem jejich utajení“. Za obchodní tajemství lze považovat smlouvu o sdílení rizik s pojišťovnou (např. dohodnutá sleva pod zákonnou úhradu apod.) nebo dosud nepublikované údaje. Společnosti žádající u nových léčivých přípravků o úhradu proto nemusí vědět přesně, kolik ve skutečnosti systém veřejného zdravotního pojištění stojí standardní léčba („komparátor“), a proto mohou mít obtíže dostát zákonných požadavků na prokázání nákladové efektivity a dopadu na rozpočet. V případě mnohočetného myelomu je toto okořeněno nejen nevědomostí, jaká je skutečná úhrada standardní léčby, ale dokonce nemusí ani znát výši úhrady kombinace s jejich novým vlastním léčivem…

Farmakologické aspekty

Na povrchu nádorových myelomových buněk i na povrchu některých normálních krevních buněk (NK buňky, plazmatické buňky, některé subsety T buněk, monocyty, B lymfocyty, dendritické buňky) je exprimována bílkovina SLAMF7 (signaling lymphocyte activation molecule family member 7). Elotuzumab je imunostimulační humanizovaná, IgG1 monoklonální protilátka, která je specificky zaměřena na protein SLAMF7. Elotuzumab jednak přímo aktivuje přirozené zabíječe (NK buňky), jednak se váže na SLAMF7 na nádorových buňkách a zprostředkovává tak jejich interakci s NK-buňkami (na protilátkách závislá buněčná cytotoxicita, ADCC).

Elotuzumab se podává intravenózně, proto je biologická dos­tupnost 100 %. Distribuční objem v rovnovážném stavu byl 6,02 l. Elo­tuzumab je odbouráván katabolickými cestami na malé peptidy a aminokyseliny v horizontu poločasu eliminace zhruba 3 týdny.

Klinické aspekty

Terapeutickou hodnotu elotuzumabu u RRMM (ve 2.–4.linii terapie) v režimu ERd zkoumala studie fáze III ELOQUENT-2. Sku­piny pacientů byly náhodně rozděleny v poměru 1 : 1 do skupin kombinace ERd a Rd. Dávkovací schéma ve studii odpovídalo dáv­kování v SPC. Hlavními cíli byly přežití do progrese onemocnění (PFS) a procento odpovědí na léčbu (parciální remise či lé­pe). Medián PFS byl ve skupině ERd 19,4 měsíců vs. 14,9 měsíců ve skupině Rd (0,70; 95% CI: 0,57–0,85). Na léčbu odpovědělo (overall response rate) 79 % ve skupině ERd vs. 66 % pacientů léčených Rd.

Ze závažných hematologických nežádoucích příhod (grade 3–4) byl ve studii pozorován největší rozdíl mezi skupinami ve výskytu lymfocytopenie (77 % ERd vs. 49 % Rd), zatímco poměrně častá neutropénie (34 % vs. 44 %), anémie (cca 20 % obě skupiny) a trombocytopenie (20 %) nebyly ve skupině ERd častější než ve skupině Rd. Z nehematologických nezávažných příhod byly časté reakce v místě vpichu, gastrointestinální příhody, únava apod.; počet závažných nehematologických příhod byl relativně malý. Nejzávažnějším nežádoucím účinkem, který se může vyskytnout během léčby elotuzumabem, je pneumonie. Interakční potenciál elotuzumabu je minimální (jako u ostatních monoklonálních protilátek).

Léčivý přípravek obsahující elotuzumab se jmenuje Empliciti a na trh do ČR jej dodává společnost Bristol-Myers Squibb. Dávka je 10 mg/kg i.v. jednou týdně (28denní cyklus), podáva­ná 1., 8., 15. a 22. den prvních dvou cyklů a poté každé dva týdny 1. a 15. den. Bližší informace o dávkování jsou uvedeny v SmPC. SÚKL vyhověl žádosti o zařazení léčivého přípravku mezi VILP (vysoce inovativní), přiznal dočasnou úhradu ve 3.–4. linii RRMM, nicméně ve druhé linii je hrazen pouze u vysoce rizikových pacientů s prokázanými genetickými mutacemi nádorových buněk (del 17p, t(4;14)).

PharmDr. Zdeněk KUČERA, Sekce klinické farmacie ČLS JEP

Konflikt zájmů: Autor je zaměstnancem společnosti Amgen, nicméně obsah článků je osobní aktivitou autora vycházejícího z dostupných evidencí: SmPC, správního řízení MC+VaPÚ a reviews zaštítěná odbornou společností a nereprezentuje názor této ani jiné farmaceutické společnosti.