Co určitě stojí za přečtení...

Karásek, D.: Ezetimib v léčbě hypercholesterolémie

Interní medicína pro praxi č. 2/2019

Primárním cílem hypolipidemické léčby je snížení hladiny LDL-cholesterolu. Existují totiž přesvědčivé důkazy o závislosti sníženého výskytu kardiovaskulárních příhod na jeho poklesu. Ezetimib (E) je selektivním inhibitorem absorpce cholesterolu v tenkém střevě. Působí v kartáčovém lemu enterocytů. Je metabolizován glukuronidací. Biologický poločas má 20–22 hodin, vylučuje se převážně stolicí. Potrava jeho biologickou dostupnost neovlivňuje. E selektivně blokuje vstřebávání dietního i žlučového cholesterolu a jemu příbuzných rostlinných sterolů.

Jeho molekulárním cílem je přenašeč sterolů Niemann-Pick C1-like transport protein 1 (NPC1L1). Tím dochází k inhibici přísunu cholesterolu ze střev do jater. V monoterapii se E nedoporučuje, jeho účinek je částečně omezen zvýšenou syntézou endogenního cholesterolu. Metaanalýza studií zahrnujících více než 2700 pacientů prokázala snížení celkového cholesterolu o 13,5 %, LDL o 18,6 %, triglyceridů o 8 % a zvýšení HDL o 3 %. Mnohem vyššího poklesu hodnot je dosahování v kombinaci se statinem, v metaanalýze s 21 tisíci nemocnými byl pokles LDL o dalších 15 %. Pokles závisí i na použitém statinu a jeho dávce (u 40 mg simvastatinu až o 56 %, u 80 mg atorvastatinu až o 60 %). Pokles LDL byl po samotném statinu menší o 12 %, zdvojnásobení dávky statinu mělo nižší efekt než přidání E do kombinace. Přesvědčivé důkazy o efektu kombinace E+statin přinesla až studie IMPROVE-IT. Srovnávala účinek kombinace 40 mg simvastatinu + 10 mg E a 40 mg simvastatinu samotného. Primární ukazatel zahrnoval: úmrtí z KV příčin, nefatální AIM, nefatální CMP, nestabilní angina pectoris. Ve skupině léčených kombinací bylo zaznamenáno o 170 akutních příhod méně než u monoterapie (pokles rizika o 6,4 %). Studií bylo prokázáno, že z kombinace profitují rizikoví pacienti (diabetici 2. typu, nemocní nad 75 let věku). E je velmi dobře snášen, nežádoucí účinky kombinace se přisuzují statinům. V léčbě hypercholesterolémie je důležitá adherence, proto je nutné podávat fixní kombinace E se statiny.

Češková, E.: Off label léčba antidepresivy a antipsychotiky

Psychiatrie pro praxi č. 1/2019

Spotřeba antidepresiv (AD) i antipsychotik (AP) neustále roste. Podle dostupné literatury je zhruba třetina antidepresiv indikována off label, u AP může být toto procento ještě vyšší. Může za to řada důvodů, hlavně rozšiřující se indikace a možnost preskripce obou skupin i od lékařů mimo odbornost psychiatrie. Z častých off label indikací AD jsou to insomnie a u AP psychologické a behaviorální příznaky u demencí. Důkazy pro opodstatněné použití v těchto indikacích jsou malé. Často se psychofarmaka používají off label v pedopsychiatrii. Psychofarmaka mají stále více indikací, ale ne všechny jsou registrovány, výrobci o to pro nákladnost procedury ani nežádají. V ČR zatím neexistuje analýza off label použití AD a AP. V Kanadě data existují, analýza receptů od 174 lékařů ukázala, že jen 16 % off label předepsaných AD bylo na základě důkazů (např. amitriptylin pro bolest, escitalopram pro panickou ataku a venlafaxin pro obsedantně kompulzivní poruchu). Americká doporučení léčby insomnie zahrnují jako první volbu doxepin, eszopiklon, ramelteon, suvorexant, temazepam, triazolam, zaleplon a zolpidem. Od r. 1970 postupně klesá preskripce benzodiazepinů a zvyšuje se preskripce sedativních AD, hlavně trazodonu. Nová česká doporučení léčby insomnie zahrnují i sedativní AD přesto, že jejich indikací je insomnie u depresivních pacientů. Podobně často jsou používána i AP druhé generace (quetiapin), nebyl však zaznamenán lepší účinek oproti placebu.