Setkání zástupců lékárnických komor

Dne 28. 9. 2018 se ve Varšavě konalo třetí setkání zástupců lékárnických komor zemí Visegrádské čtyřky. Role hostitele se ujala Naczelna Izba Aptekarska (NIA) zastřešující komory jednotlivých polských vojvodství. Vedle neformálních jednání se uskutečnila především Konference V4 PharmForum, na které jako hlavní přednášející vystoupili Lubomír Chudoba za Českou lékárnickou komoru, Ondřej Sukeľ za Slovenskou lékárenskou komoru, Attila Horvath- Sziklai z Maďarské lékárnické komory a Michał Byliniak z Polské lékárnické komory.

Jako první vystoupil dr. Chudoba a popsal situaci v lékárenství v ČR. Ve své přednášce mj. připomněl, že u nás je od 90. let systém nastaven jako jeden z nejliberálnějších systémů v Evropě – lékárny může provozovat kdokoliv, otevřít lékárnu může kdekoliv a doplatky na léky mohou být v každé lékárně jiné. Upozornil i na určitou anomálii ve spoluúčasti na léky v ČR, tedy na systém započitatelných a nezapočitatelných doplatků do ochranného limitu obyvatel. Poukázal na to, že pozitivním trendem v lékárenství v ČR je věková struktura lékárníků, kdy na rozdíl od praktických lékařů je mnohem více praktikujících lékárníků ve věku do 40 let, a spektrum vzdělávacích seminářů pořádaných ČLnK. Popsal systém odměňování lékáren v ČR jako kombinovaný (marže + SiV). V druhé části se věnoval tomu, co se ČLnK snaží prosadit do budoucna – např. zvýšit podíl konstantní částky v systému odměňování lékáren, zastropovat distribuční marže a rozšířit spektrum hrazených odborných činností lékárníků. Poukázal na to, jakým administrativním opatřením čelíme a musíme se s nimi vyrovnávat dennodenně – EET, eRecept, FMD, GDPR. Dále představil téma zániku lékáren ve venkovských oblastech a problematiku nedostatku léků v ČR.

V následující přednášce dr. Sukeľ představil situaci v zásobování léky na Slovensku. Zde bylo lékárenství liberalizováno v roce 2003, od tohoto roku mohl kdokoliv otevřít a provozovat lékárnu. To nejprve vedlo ke zvýšení cen léků a k následnému zavedení regulace cen léků na úrovni druhé nejnižší ceny v EU (vnější referencování). Od roku 2011 se začaly objevovat výpadky v dodávkách léků. Došlo sice ke změně určování ceny jako průměr tří nejnižších v EU, ale neexistovala žádná limitující pravidla pro distributory a lékárny, jak mají s léky nakládat, tudíž je mohly přeprodávat do zahraničí, a také to činily. Vznikly specializované distribuční firmy pro export léků a zakládaly se lékárny, které ani nežádaly o smlouvu se zdravotními pojišťovnami a soustředily se především na nákup a reexport. V roce 2013 SLeK informovala veřejnost o tom, že léky chybí, což tehdejší vedení Ministerstva zdravotnictví bagatelizovalo, aby později čelilo důkazům novinářů v tom, že pravdu má SLeK. V letech 2013–2015 reexport dále rostl, než došlo k první změně legislativy spočívající v tom, že vývozce musel oznámit vývoz Štátnemu ústavu pre kontrolu liečiv (ŠÚKL), a ten jej mohl zakázat. Ale neměl právo přikázat, aby léky byly dodány do lékárny. Přes vydané zákazy (kolem 100 až 200 ročně), se ale stále vyváželo dál ve velkém. V roce 2016 se vyměnilo vedení ŠÚKL a najednou počet zákazů raketově vzrostl na zhruba 4 000 zákazů. SLeK spolu s výrobci léků vytvořila projekt Nedostatkové léky, kdy lékárníci hlásili problémy s objednáním a dodávkami léků. I na základě výsledků tohoto projektu došlo k dalšímu zpřísnění pravidel reexportu.

Tato regulace reexportu sestává z několika vzájemně provázaných pravidel. Dnes reexportovat může pouze distributor, který má povolení od výrobce. Lékárny nemohou prodat léky jinému distributorovi. Lékárny nemohou prodat léky jiné lékárně v období do tří měsíců od nákupu léků. Pokud po uplynutí tříměsíční lhůty léky prodají, tak druhá lékárna je povinna vydat léky pouze pacientovi. Za porušení těchto ustanovení zákona byly stanoveny vysoké sankce, které by v případě uplatnění byly skutečně likvidační pro lékárny i distributory. Součástí legislativních změn bylo i zavedení emergenčního modelu objednávání léků, ale nikoliv tou hlavní, jak je prezentováno u nás. Emergenční systém byl vytvořen pro zcela mimořádné situace, pokud by lékárna nemohla lék pro pacienta objednat. Na Slovensku je emergenční model rozdělen mezi tři hlavní distributory (podotýkám, že na Slovensku ani mimo emergenční model není využíván monopolní systém dodávek běžných léků jako u nás – DTP přes jednoho monopolního dodavatele). Emergenční systém funguje tak, že lékárna musí anonymizovat recept, skenovat jej a zaslat do systému, a to konkrétnímu distributorovi, který byl výrobcem pověřen pro zásobování lékáren emergenčním systémem. Do dvou pracovních dnů musí distributor léky dodat a lékárna převzít! Převzít znamená většinou osobně a někdy také rovnou hotově zaplatit. V emergenčním systému dodávek mohou být zařazeny pouze léky, které mají stanovenu úhradu. Tomu se výrobci občas vyhýbají tím, že podají žádost o odejmutí úhrady a poslední 89. den řízení žádost stáhnou. Jinými slovy, změny na Slovensku v podstatě posunuly Slovensko blíže k našemu systému regulace reexportů. Slovensko se tedy inspirovalo částečně i u nás, není proto důvod brát si za příklad právě Slovensko.

Attila Horvath-Sziklai ve své přednášce ukázal, že pokud bychom se porovnávali s Maďarskem, tak jsme asi 10 let za nimi. Podobným důsledkům liberalizace, s kterými se potýkáme v ČR – koncentrace lékáren do měst, uzavírání lékáren ve venkovských oblastech, ekonomické propady lékáren, jejichž důsledkem byla nižší kvalita poskytované péče – čelilo maďarské lékárenství v letech 2006 až 2010. Zopakoval informace, které prezentoval na jarním setkání V4 v Praze. Došlo k povinné změně majetkové struktury provozovatelů lékáren, kdy minimálně 51% podíl musí vlastnit lékárník. Tato změna legislativy nebyla Evropskou komisí shledána jako nekompatibilní s evropským právem. Novinkou, kterou zde prezentoval, a která je důležitá i pro ČR, je fond venkovských lékáren, z kterého je podpora poskytována cca 600 lékárnám (v Maďarsku je 2 300 lékáren). O přiznání podpory musí lékárny žádat (vyplnit žádost) a doložit např. výši obratu, počet otevíracích hodin a podobně. Vzhledem k výsledkům Dohodovacího řízení pro rok 2019, které předpokládá zřízení fondu venkovských lékáren ve výši 48 mil. Kč, může být maďarský systém podpory inspirací i pro ČR.

Michał Byliniak nejprve představil podobu Polské lékárnické komory. Zmínil, že v Polsku je kolem 14 600 lékáren (cca 3 000 obyv./lékárnu), pracuje v nich v průměru 1,78 lékárníků/lékárnu, Rx léky může vydávat i farmaceutický asistent. Z 60 % jsou závislé na zisku z volného prodeje a pouze cca 40 % zisku tvoří zisk z výdeje léků na recept. Volně prodejné léky lze v Polsku koupit na cca 100 000 místech. Představil legislativní změny platící pro vznik nových lékáren. Jsou to jednak demografická a geografická pravidla pro otevření nové lékárny, ale především novou lékárnu může začít provozovat pouze lékárník s povolením (ten může provozovat maximálně čtyři lékárny). Co je také velkým rozdílem proti ČR, lékárnu nemůže provozovat osoba (resp. nesmí figurovat ve vedení firmy provozující lékárnu), která je ve vedení v distribuční společnosti (jde o zákaz vertikálního propojení distribuce a lékáren). Při projednávání této změny byla také schválena pravidla pro převod lékárny a léků v případě dědických řízení, v případě prodeje jiné osobě apod. Není tedy pravdou, jak se snaží ukazovat některá „odborná“ média, že se tento zákon otočil proti soukromým lékárníkům. Naopak, zpomalila se expanze řetězců a v tuto chvíli se v Polsku velmi intenzivně řeší obcházení tohoto zákona formou „franchizových“ smluv.

Ve všech zemích se připravují na 9. únor 2019, kdy vstoupí v platnost povinnost ověřování léčiv. Problémy máme všude podobné, s tím, že my v České republice na ně aktivně poukazujeme. V porovnání s ostatními zeměmi V4 je ČR v přípravě nejdále. Proto si uvědomujeme mnoho problémů, ke kterým se okolní země ještě nedopracovaly. Poláci berou problematiku zavádění systému ověřování léčiv stylem – „ono se to nějak vyřeší“. Přitom prý zhruba polovina lékáren pracuje se systémem Windows XP a má poměrně staré počítače. A to navíc v Polsku v té samé době od 1. ledna 2019 mají být všechny lékárny povinně připraveny na přijímání eReceptu.

PharmDr. Martin KOPECKÝ, Ph.D.