Kde dnes leží těžiště péče o duševní zdraví?
V současnosti čelíme mnoha globálním vlivům, jako jsou válečné konflikty či dopady pandemie COVID-19, které působí jako významné stresory. Vidíme to zejména u dětí a dospívajících, kteří v době, kdy jejich mozek nejvíce potřeboval sociální stimulaci, zažívali lockdown. Možným důsledkem chybějících sociálních vazeb je nárůst neurovývojových poruch v této populaci, ale i masivní sebepoškozování. To je oblast, která nás nyní hodně zajímá.
Často se také zapomíná, že duševní nemoci provází tělesná onemocnění, která – neléčená – mohou být zdrojem duševního strádání. Víme o četných biologických vazbách mezi duší a tělem, jež jsou zprostředkovány imunitním systémem. Již dříve bylo pozorováno, že chronická onemocnění – kardiovaskulární, metabolická či extrapyramidová – provázejí například poruchy nálady či spánku. Lidé s psychiatrickou diagnózou užívající například hypolipidemika či moderní antidiabetika mají nižší pocit duševního dyskomfortu a jsou méně často hospitalizovaní pro dekompenzaci duševního onemocnění. Toto propojení je nutné zohledňovat.
Dlouhá léta se hovoří o reformě psychiatrie, ale přibývá lidí s úzkostmi, závislostmi, depresemi... Neměla by se odborná pozornost zaměřit jiným směrem než na péči o nemocné se schizofrenií?
Musím říct, že z pojmu „reforma“ psychiatrické péče mi už trochu naskakuje husí kůže. Je pravda, že od „sametové revoluce“ se toho v našem oboru moc nezměnilo. Část péče přešla do ambulantní sféry, to je jistě dobře. Vedle toho však zůstal petrifikovaný systém psychiatrických léčeben, které se přejmenovaly na nemocnice, avšak personálně nebyly schopné pokrýt akutní péči. Iniciální podpora ze strany státních institucí nebyla dostatečná a projekt reformy u nás vznikl vlastně svépomocí v rámci Psychiatrické společnosti ČLS JEP.
To, že jsme se zaměřili primárně na nejvíce ohroženou skupinu chronicky nemocných pacientů, však mělo smysl. Doba hospitalizace těchto jedinců bývala neúměrně dlouhá. Dnes žije řada pacientů s psychotickým onemocněním v domácím prostředí, hospitalizace se významně zkrátily. Vyřešit celkovou koncepci péče o duševní zdraví ovšem s prostředky, které jsme měli na dané období k dispozici, nebylo reálné. Věříme však, že s podporou různých projektů budeme v tomto úsilí pokračovat. Za jednu z priorit považujeme řešení již zmíněného nárůstu duševních poruch u dětí a adolescentů. Dále usilujeme o zkvalitňování vzdělávání v oboru a odlehčit chceme od administrativní zátěže psychiatrů. Naším cílem je i udržení kvality péče ve stávajících psychiatrických nemocnicích.
Zdraví, a to i duševní, je spojeno rovněž s výživou. Hodně se dnes hovoří o mikrobiomu, ale asi to neznamená užívat probiotika v hrstech a myslet si, že nebudu mít depresi...
Mikrobiota v našich střevech je rozmanitá a jedinečná, podobně jako otisk prstu. Ne u každého však skladba střevních bakterií působí příznivě. Různé bakterie štěpí různé živiny, přičemž vzniklé produkty mohou ovlivňovat mozkovou činnost. Některé bakterie například mění cukry na prekurzory inhibičních neurotransmiterů, což se využívá u pacientů s rezistentní epilepsií. Zároveň bych chtěl zmínit, že střevo je extrémně bohaté na serotonin. Ve střevních buňkách jsou tytéž transportéry jako v mozku. A setkáváme se s tím, že antidepresiva ze skupiny SSRI jsou často zdrojem zažívacích obtíží, neboť jejich podávání může vyvolat nerovnováhu biogenních aminů.
Máme důkazy o tom, že skladbou stravy lze ovlivnit některé nemoci včetně duševních. Ale je to opravdu spíše o stravě než o užívání probiotických kmenů. A je toho více, co ještě nevíme. Až velké metaanalýzy přinesou jasnější odpovědi na to, jak s aktuálním množstvím kusých informací naložit.
Dostanou se u poškozené funkce střev účinné látky do organismu? Nemyslím jen psychofarmaka, ale i ostatní stavební látky a živiny. A hrozí při zvýšené propustnosti střev riziko neuropsychiatrických poruch kvůli „intoxikaci“ mozku?
Hovoříte o stavu, který se označuje jako děravé střevo neboli leaky gut. Je to zajímavá teorie, která souvisí s tím, jak bakterie pronikají do krevního řečiště. Tyto průniky, k nimž může docházet nepravidelně, ale ve velkém rozsahu, způsobují, že se začnou tvořit protilátky proti těmto střevním bakteriím. Jeden z průkopníků této hypotézy, profesor Maes, prokázal, že depresivní pacienti mají oproti zdravé populaci vyšší výskyt těchto protilátek. Důležité však je, že na tyto bakterie v krvi reagují buňky imunitního systému, zejména makrofágy, jež spouští tvorbu cytokinů. Ty se dostávají do mozku a vyvolávají změny neurotransmise tím, že aktivují enzymy v mozkové tkáni.
V tomto procesu nacházíme společný mechanismus tělesných autoimunitních procesů, jako jsou ateroskleróza, Crohnova choroba, astma, tyreopatie, roztroušená skleróza, psoriáza, atopická dermatitida a mnoho dalších. Většina těchto onemocnění se dnes léčí monoklonálními protilátkami proti cytokinům. Možná tedy v budoucnu dokážeme zamezit negativní interakci pochytáním cytokinů dříve, než se dostanou do mozku.
Recentní studie publikovaná v časopisu Cell zjistila souvislost mezi long covidem a sníženými koncentracemi serotoninu. Autoři zároveň připomenuli, že tento stav nacházíme i u jiných postvirových stavů, a navrhují léčit tyto stavy SSRI antidepresivy. Nebylo by i zde lepší působit na zánětlivý stav spíše než na jeho důsledek – depresi?
Zde je ve hře evoluční chování. Když pohlédneme do historie, většina živočichů žije ve společenství. Imunitně mediovaná onemocnění jsou záležitostí teprve moderní doby. Dříve byla imunita zaměřená na boj s infekčními agens. Pokud se nějaké zvíře nakazilo, došlo k produkci cytokinů a ty dokázaly ovlivnit „chemii“ mozku tohoto zvířete, aby změnilo chování a neroznášelo infekci. Zvíře se tak stalo apatickým, nežralo, hodně spalo a neprojevovalo zájem o sociální kontakt. To je přesně obraz některých chronických onemocnění včetně poruch nálady.
COVID-19 je ideální manifestací tohoto schématu. Aktivoval imunitní systém, ale tato akce byla prudká a zasáhla mnoho tkání. Cytokinová reakce byla natolik masivní, že tělo nebylo schopné se rychle adaptovat. A co jsme pozorovali po covidu? Až pětina lidí začala trpět úzkostmi, depresemi a nespavostí. Cytokiny stimulují enzym indolamin 2,3-dioxidázu, který se nachází v mnoha tkáních těla. Jak prokázala jedna z nedávných studií, tento enzym byl u zemřelých na COVID-19 aktivován po celém těle – v játrech, srdci, svalech... Aktivovaná indolamin 2,3-dioxidáza odbourává prekurzor serotoninu – tryptofan, což vede k serotoninové depleci. Vedle toho dochází ke snížení koncentrací noradrenalinu, dopaminu a také melatoninu. Takový člověk je pak depresivní, úzkostný, suicidální a trpí nespavostí.
Jak se tedy stavíte k řešení long covidu?
Jde o podobný problém jako nám již známé stavy po borrelióze, cytomegalové infekci, mononukleóze, toxoplazmóze a dalších infekcích. Profesor Koukolík hovoří v této souvislosti o „tlumení doutnajícího zánětu“. Zmínila jste již léčbu antidepresivy, o nichž dnes víme, že nejen zvyšují koncentraci serotoninu, ale některé také dokáží blokovat tvorbu cytokinů. To je poměrně nové zjištění z nedávného pandemického období. Například pacienti s COVID-19, kteří užívali fluvoxamin, měli výrazně nižší úmrtnost a méně komplikací. V některých studiích byla účinnost tohoto antidepresiva srovnávána s nejúčinnějšími antivirotiky. Šlo přitom o nemocné bez předchozí anamnézy deprese. A zdá se, že i ostatní antidepresiva ze skupiny SSRI dokáží tlumit cytokinovou bouři.
Doporučujete svým pacientům i suplementaci nutrientů – vitaminů a stopových prvků?
Intenzivně se dnes hovoří o vitaminu D, u něhož se prokázala důležitá role zejména v serotoninové neurotransmisi. U řady pacientů přitom zjišťuji jeho nízkou koncentraci a potřebu suplementace.
Dalším vitaminem, který je spojován s neuroplasticitou a současně jeho koncentrace v plazmě výrazně klesá, je vitamin B. Například jsme zjistili depleci vitaminu B12 u poloviny kandidátů pro vstup do studie zkoumající léčbu demence. Po suplementaci se jejich kognitivní stav výrazně zlepšil.
Jinou důležitou – a často deficientní – látkou je magnézium. To má zásadní význam pro funkci většiny enzymů a rovněž příznivě ovlivňuje neuroplasticitu. Osobně ho rád používám jako augmentaci zejména u pacientů s úzkostnými a depresivními poruchami. Jeho myorelaxační účinek lze využít ke zmírnění tenze, která provází úzkostné stavy. Osvědčuje se také v kombinaci s vitaminem B6.
A co naopak „vynechat“ pro udržení duševního zdraví?
Zejména takzvané vybíječe – tedy činnosti a vztahy, které nás táhnou dolů. Patří sem i kouření, jehož zanechání má obdobný efekt jako léčba antidepresivy. Totéž platí pro konzumaci alkoholu. Jím se lidé snaží dosáhnout uvolnění, ale v tomto případě by bylo opravdu výhodnější užít magnézium, které může ovlivnit podobné cesty.
A na závěr bych chtěl zdůraznit, že zásadní význam pro duševní pohodu mají dobré mezilidské vztahy. Data z harvardské studie trvající 85 let ukázala, že ne cukr, ne cholesterol, ne krevní tlak, ale kvalita mezilidských vztahů určuje délku života. Osamělost je extrémně stresovým faktorem. Zvyšuje aktivitu imunitního systému a v konečném důsledku akceleruje neurodegenerativní procesy, tj. působí proti neuroneogenezi a neuroplasticitě.
MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz
MAT CZ 2400443 1.0-04/2024
SmPC přípravku Magne B6 naleznete zde.
