V čem spočívá změna paradigmatu léčby RS, o které se v posledních letech hovoří? Můžete ji zasadit do kontextu předchozích milníků terapie tohoto onemocnění?
Za poslední dvě desetiletí došlo k významnému rozšíření možností léčby pacientů s roztroušenou sklerózou. Větší počet léků vede k možnosti různých léčebných algoritmů, jež lze s ohledem na účinnost a bezpečnost jednotlivých látek aplikovat. V minulosti byl nejčastěji užíván eskalační koncept léčby, kdy pacient léčený po stanovení diagnózy některým z léků základní linie (například interferonem beta, glatiramer acetátem nebo teriflunomidem) byl na terapii s vyšší účinnosti „eskalován“ až při selhání té předcházející. Selhání bylo obvykle definováno klinickým relapsem. Pouze výjimečně byli pacienti hned od počátku léčeni látkami ze skupiny HET. V současnosti se toto paradigma výrazně změnilo. Na podkladě výsledků recentních odborných studií je již většina pacientů léčena ihned po stanovení diagnózy některým z HET.
Okrelizumab patří mezi nejúčinnější látky pro terapii primárně progresivní a relabující-remitující formy RS (RRRS). Ve kterých liniích léčby jej aktuálně lze v Česku nasadit a za jakých podmínek? Je možný jeho posun do časnějších fází onemocnění?
Okrelizumab má v Česku jasně dané podmínky úhrady. U RRRS můžeme léčbu zahájit ve dvou klinických situacích, které přímo souvisí s popsanou změnou paradigmatu léčby RS. V prvním případě je to u pacientů, kteří již byli léčeni některým z léků základní linie a nastal u nich středně těžký nebo těžký relaps. Ve druhém případně jsou to terapeuticky naivní pacienti, u kterých proběhla ataka RS (obvykle první) a současně je u nich přítomen rizikový nález na magnetické rezonanci (MRI) − postižení infratentoriálně či spinálně, případně přítomnost gadolinium vychytávajících lézí. Obecně je u RRRS podmínkou zahájení léčby zachovaná schopnost chůze bez opory. Dále je možné zahájit terapii u časné formy primárně progresivní RS (PPRS), zde musí být také zachována schopnost chůze, ale je možná oboustranná opora. V případě medicinského opodstatnění léčby pacientů mimo definované podmínky úhrady je možné žádat o její schválení zdravotní pojišťovnu.
Které recentní důkazy svědčí pro vysokou účinnost okrelizumabu v časných fázích onemocnění? Jak se mění prognóza a perspektiva nemocných při jeho časném nasazení?
Jak již bylo zmíněno, v minulosti byl nejčastěji užíván eskalační koncept léčby. Zahájení léčby látkou ze skupiny HET ihned po stanovení diagnózy RS bývalo ojedinělé. Několik odborných studií, kde byl srovnáván zmíněný eskalační koncept s časným zahájením vysoce účinné léčby, však opakovaně vedlo ke zjištění nižšího rizika progrese choroby u pacientů, u nichž byla ihned po stanovení diagnózy podána HET. Toto zásadní zjištění tak umožnilo směřování HET do časné fáze onemocnění.
Připomeňte prosím, jaký mechanismus účinku stojí za vysokou účinností okrelizumabu a proč jej nasazovat co nejdříve? Jakou roli v tomto hraje ovlivnění zánětu v CNS?
Okrelizumab je rekombinantní humanizovaná monoklonální protilátka. Váže se na B lymfocyty, jež exprimují znak CD20, a způsobuje jejich selektivní depleci, kterou lze detekovat v periferní krvi. Význam B lymfocytů při patogenezi RS byl dlouhodobě podceňován. Až klinické zkoušky s okrelizumabem prokázaly významnou redukci zánětu u pacientů RS právě pomocí ovlivnění B lymfocytů.
Jaké jsou zkušenosti s jeho kombinací s dalšími molekulami včetně chorobu modifikujících léků?
Okrelizumab se podává jako monoterapie. Kombinace s jinými léky, jež ovlivňují imunitu, se v klinické praxi nepoužívají. U pacientů, kteří mojí omezenou schopnost chůze, je možné kombinovat léčbu s fampridinem (jedná se o symptomatický lék, jenž u části pacientů zmírňuje problémy s chůzí). Otázka kombinované terapie, případně specifických sekvencí v léčbě, by mohla být předmětem budoucího klinického vývoje.
Jsou k dispozici genetické, imunologické či zobrazovací markery, které by umožnily personalizovat odpověď na léčbu RS a vytipovat ideální pacienty pro léčbu okrelizumabem?
Takové ukazatele bohužel zatím k dispozici nemáme. Jak bylo zmíněno, lokalizace postižení na MRI je součástí úhradových kritérií pro léčbu terapeuticky naivních pacientů s RS a souvisí se snahou zahájit vysoce účinnou terapii u nemocných s prognosticky méně příznivou formou RS. Z imunologických markerů by nám do budoucna mohla pomoci například hladina sérových neurofilament nebo gliový fibrilární kyselý protein (GFAP). Uvedené markery mohou pomoci definovat aktivitu onemocnění a s tím související selhání nebo naopak potvrzení účinnosti léčby. Nijak nám ale nemohou pomoci stanovit, zda pacient bude na léčbu například okrelizumabem dobře odpovídat.
Jaká je bezpečnost okrelizumabu při dlouhodobém podávání? Jak si stojí z hlediska bezpečnostního profilu (respektive rizika infekcí a malignit)?
Okrelizumab je v kontextu benefitu a rizika vnímán jako ověřená bezpečná alternativa léčby, a to i z hlediska dlouhodobého podávání. V celkovém rámci terapie, která se užívá v managementu RS, nevychází jako lék s odlišným rizikem infekcí či malignit. Dostupná data plynou obvykle z časově nebo počtem pacientů limitovaných studií. Pro podrobnější a přesnější informace jsou nezbytná dlouhodobá data z klinické praxe systematicky sbíraná například pomocí národních registrů (v Česku jde o registr REMUS).
Co tedy ukazují data z reálné praxe a jaké zkušenosti jsou již s léčbou okrelizumabem v RS centrech?
Data z reálné praxe potvrzují vysokou účinnost okrelizumabu v redukci roční frekvence relapsů i aktivity na MRI, v souladu s výsledky klinických studií. Lék je pacienty velmi dobře tolerován.
Jsou nemocní s RS včas a správně odesíláni do center? Případně jak by bylo možné jejich situaci zlepšit?
Ze zkušeností v Kraji Vysočina se domnívám, že pacienti jsou odesíláni včas a se správně stanovenou diagnózou. Příznivému stavu dále napomáhá pravidelná komunikace se spádovými neurologickým pracovišti o novinkách v diagnostice a léčbě RS, například pomocí lokálních seminářů.
Shrňme prosím na závěr hlavní benefity terapie okrelizumabem…
Jedná se o velmi efektivní lék s příznivým bezpečnostním profilem a atraktivním dávkovacím schématem. Zajištuje vysokou adherenci pacienta k léčbě a současně s novou možností subkutánního podání snižuje nutnou délku jeho pobytu v RS centru.
MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz
