Recepty neproplacené kvůli indikačním omezením

Se situací, kdy zdravotní pojišťovna odmítá proplatit lékárně úhradu léků vydaných na platný recept z důvodu indikačních omezení úhrad, jste se setkali mnohokrát. Jak se bránit?
A je vůbec možnost se bránit?

Ano, je. Je ovšem nutné se ozvat, například takto:

Reklamace zúčtovací zprávy a výzva k proplacení vykázané zdravotní péče.

Dne 1. ledna jsme obdrželi datovou schránkou souhrnné zúčtování pod číslem: 1, které odpovídá námi předložené faktuře č. 1.

V souhrnném vyúčtování je revizním pracovníkem odmítnut doklad č. 1 z dávky č. 1, s tímto odůvodněním:

ZP odmítá úhradu daného LP pro osoby starší 18 let.
Dle indi­kač­ních omezení úhrad zveřejněných na stránkách SÚKL je ­„Methylfenidát je indikován psychiatrem a z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazen při léčbě hyperkinetické poruchy u dětí (od 6 let věku) a mladistvých.
Léčivý přípravek je vysazen, pokud pacient nezaznamená
zlepšení po dobu 4 týdnů.“
Kontaktujte předepisujícího lékaře.

Tímto dopisem Vás vyzývám k doplacení neuznané částky 111,11 Kč. Pacient v lékárně předložil platný elektronický recept, na jehož základě byly v lékárně v souladu s platnou legislativou vydány léčivé přípravky. Vámi uváděný důvod neproplacení je tudíž pro vydávající lékárnu irelevantní. Lékař předepsal lék pacientovi s příznakem „úhrada zdravotní pojišťovnou“ a lékárna nemá pravomoc měnit stav úhrady v systému eRecept.

Pokud byl lék dle názoru ZP předepsán v nesouladu s indikačním omezením úhrad daného léku, pochybil předepisující lékař. Případnou škodu vymáhejte po předepisujícím lékaři.

S pozdravem Lékárna

V tomto konkrétním případě došlo k nápravě ze strany
zdravotní pojišťovny během 2 týdnů a neproplacené částka
byla připsána na účet lékárny 23 dnů od odeslání výzvy datovou schránkou.

Martin Kopecký