Novinky ve světě vědy

1) Infuze hydrogenuhličitanu sodného u těžké metabolické acidémie a akutního poškození ledvin: studie BICARICU-2

Těžká metabolická acidémie (pH≤ 7,20) u kriticky nemocných pacientů je spojena s významnými patofyziologickými důsledky, včetně snížené kontraktility myokardu, arytmií, poruchy perfuze ledvin, mozkového edému a respirační dysfunkce. Nejčastějšími příčinami jsou hyperchloremická acidóza, akumulace laktátu a endogenních aniontů, zejména při akutním poškození ledvin (AKI). Podání intravenózního hydrogenuhličitanu sodného (NaHCO₃) je dlouhodobě diskutováno –⁠ některé studie naznačovaly jeho přínos u pacientů s AKI, jiné nikoli.

Cílem studie BICARICU-2 bylo zjistit, zda infuze hydrogen­uhličitanu sodného u pacientů s těžkou metabolickou ­acidémií a středně těžkým až těžkým AKI sníží 90denní celkovou ­mortalitu.

Metodika

Studie BICARICU-2 byla otevřená, multicentrická, randomizovaná klinická studie provedená na 43 jednotkách intenzivní péče ve Francii. Do studie byli zařazeni dospělí pacienti s těžkou metabolickou acidémií (pH ≤ 7,20, sérový bikarbonát ≤ 20 mmol/l, PaCO₂ ≤ 45 mmHg) a středně těžkým až těžkým akutním poškozením ledvin (AKI, stadium 2–3 dle KDIGO). Další podmínkou byla přítomnost celkového SOFA skóre > 4 nebo laktátu ≥ 2 mmol/l do 48 hodin od přijetí na JIP. Pacienti byli randomizováni v poměru 1 : 1 do skupiny s intravenózní infuzí 4,2% hydrogen­uhličitanu sodného (cílové pH ≥7,30) nebo do kontrolní skupiny bez podání NaHCO₃.

Infuze byla podávána v dávkách 125–250 ml během 30 minut, maximálně 1000 ml za 24 hodin. Indikace k zahájení ­náhrady funkce ledvin (KRT) byly standardizovány pro obě skupiny. ­Primárním sledovaným ukazatelem byla 90denní celková mortalita. Sekundární ukazatele zahrnovaly mortalitu ve dnech 28 a 180, potřebu KRT, délku pobytu na JIP a v nemocnici, infekce získané na JIP, SOFA skóre v den 7 a výskyt ­nežádoucích účinků. Celkem bylo zařazeno 640 pacientů, do primární analýzy vstoupilo 627 (314 ve skupině NaHCO₃, 313 v kontrolní ­skupině).

Výsledky

Primární cíl –⁠ 90denní mortalita –⁠ se mezi skupinami nelišila: 62,1 % ve skupině s hydrogenuhličitanem sodným vs. 61,7 % v kontrolní skupině (rozdíl 0,4 %, 95% CI −7,2 až 8,0; p = 0,91). Stejně tak nebyl rozdíl v mortalitě ve dnech 28 (54 % vs. 54 %) a 180 (65 % vs. 63 %). Významný rozdíl byl zaznamenán v potřebě KRT –⁠ ve skupině NaHCO₃ byla indikována u 35 % pacientů oproti 50 % v kontrolní skupině (rozdíl −15,5 %, 95% CI −23,1 až −7,8). Medián času do zahájení KRT byl delší u pacientů s NaHCO₃ (31 hodin vs. 16 hodin).

Ve skupině s hydrogenuhličitanem byl také nižší výskyt infekcí krevního řečiště získaných na JIP (4 % vs. 9 %). Nebyl prokázán rozdíl v délce pobytu na JIP ani v nemocnici, v SOFA skóre v den 7 ani v potřebě vazopresorů či mechanické ventilace. Terapie se ukázala jako bezpečná, bez zvýšeného rizika nežádoucích účinků.

Interpretace ze strany autorů

Infuze hydrogenuhličitanu sodného u pacientů s těžkou metabolickou acidémií a AKI nevede ke snížení mortality, ale může snížit potřebu náhrady funkce ledvin a výskyt infekcí krevního řečiště. Terapie se jeví jako bezpečná a může sloužit jako prostředek k oddálení KRT (1).

2) Indikace, benefity a nežádoucí efekty substituce testosteronu

Substituce testosteronu (ST) je indikována u pacientů s klasickým hypogonadismem, potvrzeným laboratorními hodnotami –⁠ tedy dlouhodobě nízká hladina testosteronu 10,4 nmol/l a méně, naměřená alespoň ve dvou ranních odběrech a s doprovodnými symptomy kompatibilními s touto diagnózou. Naopak se bez jasně prokázaného deficitu používá ST s cílem zvýšit výkon nebo celkovou pohodu, avšak prokazatelné přínosy tohoto přístupu nejsou současnými důkazy potvrzeny.

Systematická revize dostupných studií ukázala, že u mužů středního věku a starších s mírným hypogonadismem ST zlepšuje sexuální aktivitu a libido, koriguje případnou anémii, mírně zlepšuje energii a náladu, nezlepšuje však kognitivní funkce, nezvyšuje riziko kardiovaskulárních příhod ani u pacientů s již existujícím kardiovaskulárním onemocněním, nezvyšuje riziko rakoviny prostaty nebo zhoršení akutní retence moče nebo symptomů dolních močových cest.

Rozhodnutí a zahájení ST by mělo být vždy založeno na závažnosti potíží a posouzení možných přínosů proti rizikům. U pacientů s mírným snížením hladiny testosteronu, obezitou či metabolickými poruchami, je přínos méně pravděpodobný.

Mezi nežádoucí účinky patří například: erytrocytóza nebo polycytémie, která postihuje asi 14 % pacientů (zvyšuje riziko trombózy, je nutná pravidelná kontrola krevního obrazu), akné, a mastná pleť, gynekomastie a citlivost bradavek, zadržování tekutin, periferní otoky a hypertenze, což může spustit srdeční selhání, mírný pokles HDL cholesterolu, nespavost a zhoršení spánkové apnoe, zvýšení PSA, což může vést k doporučení biopsie prostaty, emoční labilita, podrážděnost, úzkost, suprese hypotalamicko-hypofyzárně-gonadální osy může vést ke snížené plodnosti, azoospermii, atrofii varlat, zvláště při dlouhodobém užívání nebo používání suprafyziologických dávek. Další nežádoucí účinky zahrnují bolest hlavy, bolesti zad, únavu či zvýšené jaterní enzymy a lokální reakce u injekčních nebo transdermálních forem.

Interpretace ze strany autora

Lze předpokládat, že i v ČR budou narůstat žádosti pacientů o ST. Přehledová práce shrnuje indikace, očekávané benefity i nežádoucí účinky a rizika léčby. Tím umožňuje lékařům zvážit rizika a přínosy u jednotlivých pacientů (2).

3) Vhodnost podávání duální antiagregační léčby po infarktu myokardu se zavedením stentu

Na základě nejnovějších výsledků studie DUAL-ACS zahrnující nemocné i se zavedenými farmaky uvolňujícími stenty se doporučuje zkrátit dobu podávání duální antitrombotické terapie (DAPT) u pacientů po infarktu myokardu (MI) z dosavadních 12 měsíců na pouhé 3 měsíce. Změna vychází z dat rozsáhlé randomizované studie, která sledovala dlouhodobé účinky této terapie v reálné klinické praxi.

Ve studii byla sledována skupina pacientů, kterým byla 2 dny po MI náhodně přidělena buď 3měsíční nebo 12měsíční terapie kombinací aspirinu a P2Y12 inhibitoru, nejčastěji clopidogrelu nebo ticagreloru. U zkrácené duální léčby bylo po 3 měsících pokračováno jen v podávání aspirinu. Primárním ukazatelem byla úmrtnost z jakékoliv příčiny, která se u pacientů s kratší terapií ukázala jako nižší (2,7 % oproti 3,4 % u skupiny s delší DAPT), i když rozdíl nebyl statisticky významný.

Hlavní sekundární ukazatel, kombinace úmrtí z kardiovaskulárních příčin nebo opakovaný MI se statisticky nelišil mezi oběma skupinami (9,3 % versus 8,9 %). Závažné krvácení, zvláště fatální nebo velké nefatální krvácení, bylo u kratší duální terapie nižší (3,2 % versus 4,0 %., což potvrzuje, že delší DAPT přináší zvýšené riziko krvácivých komplikací. Ačkoliv výsledky nebyly statisticky významné, trendy ukazují na potenciální výhodu zkrácení léčby, a to i s ohledem na bezpečnostní profil.

Studie měla slabiny: byla předčasně ukončena kvůli pomalému náboru účastníků během pandemie covid-19, byla podstatně poddimenzovaná a některé rozdíly tak nedosáhly významnosti. Přesto, na základě shodných trendů s dřívějšími výzkumy, autoři označili výsledky za důležité pro přehodnocení stávajících doporučení.

Současná doporučení stále preferují 12měsíční DAPT po MI, pokud neexistuje zvýšené riziko krvácení. Tento přístup je odůvodněn především výsledky studií na pacientech se stenty, kde delší terapie posiluje ochranu před recidivou ischemických událostí. Nicméně metaanalýzy poslední doby ukazují, že prodlužování terapie může ve skutečnosti zvyšovat riziko krvácení, a dokonce i celkové úmrtnosti, zatímco zkrácení léčby snižuje nejen krvácivá rizika, ale také mortalitu.

Je však třeba upozornit, že většina studií byla provedena u pacientů s nízkým rizikem krvácení, zatímco v reálné praxi jsou pacienti často rizikovější. Může tak dojít k situacím, kdy delší DAPT není vůbec vhodná, a proto je velmi důležité individualizovat rozhodování podle rizika krvácení. Autoři studie si kladli za cíl posoudit optimální délku DAPT i přes omezený počet pacientů (původní plán měl 17 000, nakonec bylo zrekrutováno 5 000 účastníků) byla data shromážděna v krátkém sledování konzistentní s trendem, že kratší DAPT může být bezpečnější, a dokonce i výhodnější než standardní 12měsíční léčba (3).

PharmDr. Marek Lapka, Ph.D.