Okénko do klinické farmacie: Když jde o život a nikdo o tom neví

Zářijové odpoledne, první ochlazení po vlně veder. Nemocničním koridorem bloudila drobná, pohublá paní.
„Mám žádanku na ORL,“ oslovila mě nesměle, „prý jsou tabletky slabé, tak jdu na kapačky.“ Stály jsme přímo před vchodem. „Jste tu správně, stačí zazvonit,“ odvětila jsem a pokračovala v cestě.

Po pár krocích jsem se instinktivně otočila. Stále stála na místě, nehybně, a dívala se z okna. V jejím postoji bylo něco víc než jen obyčejná nejistota. Vrátila jsem se, zazvonila za ni a nahlásila příjem. Když se dveře otevřely, pobídla jsem ji k recepci na konci chodby. Znovu se zastavila a dlouze koukala z okna. Teprve v tu chvíli jsem si všimla rozsáhlého oparu na jejím rtu.

Doprovodila jsem ji až k sestře, popřála rychlé uzdravení a ­spěchala na vizitu. O dvě hodiny později zazvonil telefon.
Volali z ORL. A ano, týkalo se to právě této pacientky.

Kazuistika

Pacientka, 74 let, byla odeslána k hospitalizaci pro progresi polykacích obtíží a ulcerace v dutině ústní, na rtu charakteru herpetického výsevu. Pacientka (165 cm, 49 kg) se jeví dehydratovaná, laboratorně s akutním renálním selháním. Léková anamnéza obsahuje: methotrexát 10 mg 1x týdně (revmatologie), acidum folicum, furosemid, rosuvastatin, bisoprolol, perindopril, teofylin, vitamin D, vápník, umeklidinium+vilanterol inhalačně.

Laboratoř: S-urea = 45,00 mmol/l (referenční rozmezí:
2,5–6,50), S-kreatinin = 453 µmol/l (ref. r.: 50–98), eGF-CKD-EPI = 8 ml/min/1,73 m², krevní obraz: hemoglobin 91 g/l
(ref. r.: 120–160), erytrocyty 2,53×10¹²/l (ref. r.: 3,80–5,20), leukocyty 1,30×10⁹/l (ref. r.: 4,0–10,0), trombocyty 43 ×10⁹/l (ref. r.: 150–400).

Oddělení klinické farmacie je dotazováno na dávkování acicloviru za této situace. Ošetřující lékařka se přiklání k volbě vyšší dávky, neboť aciclovir ve standardním dávkování 5× denně 400 mg prehospitalizačně nevedl k eradikaci obtíží. Prehospitalizačně byla pacientka pro bolesti krku taktéž přeléčena azithromycinem bez významného efektu.

Dávkování methotrexátu bylo ověřeno, pacientka užívala pravidelně v určený den v týdnu. Vzhledem ke sděleným hodnotám kreatininu a nálezu pancytopenie v krevnímu obrazu se jako pravděpodobná jevila intoxikace methotrexátem v důsledku snížené funkce ledvin. Byla doporučena kontrola plazmatické koncentrace methotrexátu. Výsledky z laboratoře intoxikaci potvrzují –⁠ vzhledem k intracelulárnímu působení methotrexátu je jeho zdánlivě nízká hladina v plazmě 0,13 µmol/l po více než 72 hodinách od užití považována za toxickou.

Pacientka byla přeložena na oddělení intenzivní péče,
bohužel stav byl fatální a o pár dní později zemřela.
Zpětně jsem pochopila ten její „poslední pohled z okna ven“ tehdy v nemocničním koridoru.

Co přesně tomu předcházelo, se již nedozvíme. Přispělo horko a nedostatečný příjem tekutin? Zhoršil dehydrataci pravidelně užívaný furosemid? Nebo se dávka methotrexátu jednoduše stala pro 74letou drobnou pacientku příliš vysokou? Vzala si při bolestech hlavy ibuprofen —⁠ a jak dlouho? Za jak dlouho od posledních pravidelných odběrů krevního obrazu, renálních a jaterních funkcí se stav stihl tak prudce zhoršit? Byla před návštěvou lékaře ještě v lékárně pro pastilky na bolest v krku nebo přípravek na afty?

Zda byla příčinou úmrtí samotná intoxikace nebo až sekundární infekce při těžké myelosupresi, se také nepodaří zjistit. Pacientka při nasazení antibiotik a antivirotik nebyla dostatečně poučena, aby při zhoršení stavu okamžitě kontaktovala revmatologa —⁠ ten by možná příčinu odhalil včas. A nevěděla, že nehojící se vřídky v dutině ústní jsou varovným signálem intoxikace.

Varování k methotrexátu ze strany SÚKL

Dle oddělení farmakovigilance SÚKL bylo k 13. 1. 2026 hlášeno v souvislosti s užíváním methotrexátu celkem 13 lékových pochybení, všechny byly závažné, pět z toho fatálních, ve více než polovině případů (7) z celkového počtu šlo o nesprávné užívání léku pacientem. Hlášené případy byly provázeny pancytopenií, objevily se koagulopatie, sepse, dřeňový útlum, mukozitida, stomatitida, orofaryngitida, afty. Pro minimalizaci rizika byly provedeny změny v balení perorálních tablet, balení bylo doplněno o upozornění k užívání, byla a průběžně dále bude doplněna řada edukačních materiálů. S materiály, které upozorňují na rizika podávání nízkodávkového methotrexátu, budou na stránkách profesních periodik seznamována lékařská i farmaceutická profesní sdružení. Souhrn opatření nastavovaných regulační autoritou je uveden na stránkách SÚKL: Methotrexát –⁠ nová doporučení k prevenci chyb v podávání –⁠ SÚKL.

Co z toho vyplývá pro praktického lékárníka:

-⁠ Opakovaně edukovat pacienta o dávkovém režimu

-⁠ Využít Kartu pacienta v balení léčiva

-⁠ Zpozornět u pacientů (nejen) s opakovanými afekcemi v dutině ústní

-⁠ Ujistit se o pochopení instrukcí pacientem, a to i opakovaně.

Je sice vyčerpávající opakovat pořád dokola pro nás samozřejmé věci, ale i kdyby to mělo zachránit pouze jeden lidský život, má to smysl.

PharmDr. Karolina Tížková, Ph.D.,
Městská nemocnice Ostrava

PharmDr. Kateřina Langmaierová,
Krajská zdravotní, a. s., nemocnice Ústeckého kraje