Nejen statiny jest pacient na Klacidu ohrožen!

„Máte předepsána antibiotika Klacid, takže se vás prvně zeptám: Užíváte statiny?“ Klasika, všichni to známe jako prototyp interakcí. Touto otázkou bychom mohli jakožto lékárníci nabýt celkem příjemného dojmu, že jsme učinili záchytu případných interakcí zadost. Jenže asi správně tušíte, že k plně uspokojivé dispenzaci jsme spíš často dost daleko. Anebo možná ne, kdoví. Jak jste na tom vy? Schválně, koho z vás by v průběhu dispenzace Klacidu napadl dotaz:
„A ještě se zeptám, neléčíte se náhodou s diabetem?“

Mířím teď k čistě osobní nedávné zkušenosti, která mě donutila podívat se na klaritromycin z trochu jiného úhlu pohledu než obvykle.

Krátce a stručně: seniorka, 84 let, dlouhodobá léčba DM2, pravidelná aplikace inzulínu ve formě rychle působící (inzulín aspart –⁠ Fiasp FlexTouch) a dlouze působící (inzulín glargin –⁠ Toujeo SoloStar), stabilizována, pravidelné kontroly u dia­betologa. Jenže co čert nechtěl, podezření na zápal plic, nasazen Amoksiklav, následně zápal plic opravdu potvrzen, ale pro pro­­blémy s vaginální mykózou přechod na Klacid, ten bude jistě lepší…

Jenže aby to čert spral, pacientka v noci upadla do bezvědomí a jen díky lehkému spánku vedle ležícího manžela byla odhalena a včas zvrácena pacientčina noční hypoglykémie. Jelikož se tato situace odehrála hned první den užívání Klacidu, rodina pacientky celkem logicky přisuzovala vinu za tento stav vedlejším účinkům nově nasazeného antibiotika. Načež pacientčini rodinní příslušníci o celé záležitosti hbitě informovali předepisujícího praktického lékaře, ten však možnou interakci zavrhl. Rodina se tedy dožadovala rady od diabetologa, který rovněž možnou souvislost poklesu glykémie, a tedy užívání inzulínu s nasazením Klacidu celkem rázně zamítl, přičemž usoudil, že pacientka se ve své nemoci pouze pozapomněla dostatečně najíst.

Nicméně téměř hypoglykemický stav se opakoval i další noc a rodina pacientky se za pomoci selského rozumu a s využitím rozumu umělé inteligence dovtípila, že bude zřejmě nutné snížit dávky inzulínu navzdory odmítavému postoji lékaře.
Čímž se stav pacientky relativně normalizoval na sice nezvykle nízké glykémii, nicméně hypoglykémie už se neopakovala. A tímto způsobem pacientka týden s antibiotiky naště stí ve zdraví přečkala.

Samozřejmě mi to nedalo a hledala jsem na internetu více informací. V první řadě vám AI podezření na zmiňovanou interakci ochotně potvrdí nejen v případě inzulínu, ale i při užívání perorálních antidiabetik. To však ještě nebyl úplně pádný důkaz. Server drugs.com vyhodnotil tuto interakci jako mírnou, pouze „moderate“, v SmPC Klacidu se inzulín zmiňuje v sekci „Zvláštní upozornění“ s tím, že „může vést k významné hypoglykemii. Doporučuje se pečlivé sledování glykemie.“ Příbalový leták Klacidu pak na tuto interakci pochopitelně pamatuje univerzální kouzelnou větičkou „Před užitím přípravku Klacid se poraďte se svým lékařem nebo lékárníkem.“ A k tomu jsem našla všeho všudy jednu kazuistiku z Evropského kongresu endokrinologie 2015. Ta popisuje podobnou situaci s tím, že mnoho zpráv o interakci tohoto typu v literatuře není. Zde popisují možnost interakce na úrovni distribuce, konkrétně vytěsněním inzulínu detemiru z vazby na albumin vlivem klaritromycinu. A nikoli tedy, jak jsme zvyklí, přes inhibici enzymu CYP3A4. Ostatně inzulín je metabolizován jinou cestou.

Z celého případu tudíž vyvstává otázka: Jaká asi je infor­mo­vanost o interakci mezi klaritromycinem a inzulínem u lékárníků a lékařů, s nimiž se má pacient před užíváním poradit?
A jak často asi k těmto neblahým stavům v reálné praxi dochází? Protože, upřímně řečeno, nemám vůbec ponětí, ráda bych na tuto problematiku alespoň upozornila, jakkoli to pro vás může být nošení dříví do lesa. Významná hypoglykémie mi totiž přijde minimálně stejně závažný nežádoucí účinek jako poměrně často skloňovaná rhabdomyolýza.

https://www.endocrine-abstracts.org/ea/0037/ea0037EP488.htm

Alena Čunátová