Ze života právníka v Komoře – díl osmdesátý, vymáhejte, suďte se. Hrr na ně!

Stojí za námahu přít se s pojišťovnou o pár korun? O pár set korun? O pár tisíc korun? Desítek tisíc? Uměli byste říci, kde je vaše hranice? Kdy by vám to za to stálo a kdy už ne? Nikdy jsem nepracoval v nebo pro pojišťovnu, ale tak nějak tuším, že tyto otázky jsou vetknuty v samém základu pojišťováckých procesů. Co všechno si můžu dovolit nezaplatit, ptá se pojišťovna sama sebe, aby se mi to vyplatilo? Abych na těch, kteří se neozvou, ušetřila víc, než kolik mě budou stát ti, kteří se ozvou nebo mě dokonce zažalují u soudu?

Mgr. MUDr. Jaroslav MARŠÍK

Pojistné riziko se to asi jmenuje. Mé tušení zahrnuje i představu o tom, jak mají různé pojišťovny různě ohodnocené různé skupiny. Podle toho, jak jsou důsledné ve vymáhání nároků, které jim náleží. Vůči těm důslednějším si pak pojišťovny dovolí méně, vůči laxním více. Nezaměňujme při tom prosím důslednost za prosté projevy nesouhlasu. Samotný nesouhlas, byť projevovaný bouřlivě nebo na nesprávných místech, je totéž co laxnost. Důslednost spočívá v jiných postupech. Výzva k zaplacení, předžalobní výzva, žaloba. V ideálním případě úspěšná žaloba nebo úspěšná alespoň v některých případech.

Proč to všechno píšu, už asi tušíte. Nějak se nám tu rozmohl pojišťovácký nešvar a pojišťovny tahají z klobouku jedno pře­kvapení za druhým. Těžko se přitom domnívat, že je to proto, že ty malé musí osmi miliardami zadotovat ta největší a ta nej­větší se musí dokrmit skrze státní pojištěnce. To, co svými drobnými uzurpacemi lékárnám pojišťovny ušetří, rozpočty pojišťoven nezachrání ani z nejvzdálenějšího daleka. Na druhou stranu, úplně bezvýznamné to také není. To, co provozovateli lékárny mnohdy nestojí za námahu, dá napříč tisíci lékárnami zajímavé částky. Provozovatelům se nedivím, mají tisíc jiných starostí. Nicméně se hodně přimlouvám za změnu postoje. Vymáhejte, suďte se. Hrr na ně! Zkoušeli jsme v minulosti vyjednávat. Bez výsledku. Musí to tedy jít silou. Právní silou.

Ruku na srdce, komu se ještě nestal některý z těchto případů:

-⁠ předepsaný lék bez indikačních omezení nebyl dostupný (pozor, mluvím o skutečné dostupnosti, ne o zeleném označení v databázi léků na webu SÚKL), lékárna dokázala sehnat a vydat náhradu, ta už indikační omezení měla, pojišťovna nezaplatila,

-⁠ předepsaný lék měl nízkou cenu a úhradu, s dostupností to bylo stejné jako v předchozím případě, lékárna opět sehnala a vydala náhradu, a ačkoliv šlo pro farmaceuta odborně o totožný lék, vydaný kód měl cenu a úhradu desetkrát vyšší, pojišťovna nezaplatila,

-⁠ předepsaný lék měl indikační omezení dané věkem do 18 let, lékař jej předepsal dospělému, aniž by uvedl, že má být hrazen pacientem, lékárna vydala, pojišťovna nezaplatila,

-⁠ opakovací recept vydala lékárna ve všech opakováních v jednom dni, pojišťovna uhradila jen jeden SiV, nebo uhradila všechny a po dodatečné revizi si vzala úhradu zpět, pro své pohodlí či spíš neschopnost včetně úhrady za samotné přípravky, a ty lékárno, si to vyúčtuj znovu a jen s jedním SiV,

-⁠ lékař předepsal lék, který byl vždy hrazen, ale zrovna z úhrady vypadl, někdy i jen dočasně, na recept neuvedl „hradí nemocný“, protože to netušil, předepsaný lék navíc nebyl dostupný, a tak lékárna obstarala náhradu, hrazenou, pojišťovna nezaplatila.

To jsou typické příklady z posledních měsíců. O některých jsme už mluvili i psali. Kvůli některým jsme vyjednávali. Všechno marné. Já doporučuji, nedejte se. Někteří z vás se nedali. Podařilo se nám z OZP vymoci úhradu za pregabaliny. Loni. Jednoho takového provozovatele OZP potrestala výpovědí smlouvy a výhrůžkou, že mu bez smlouvy nebude platit signální výkony. Byli jsme připraveni je vymáhat u soudu. Zatím jsme nemuseli. Smlouva skončila na konci roku, signální výkony se proplácí i bez ní dál. OZP ale přitvrdila, předžalobní výzvy přestaly stačit. Našel se jeden odvážný a podali jsme žalobu. Pro pět tisíc. Zavolal právník pojišťovny, že by zaplatili, ale ne náklady řízení. Na těch jsme trvali. Zaplatili i ty. Bereme žalobu zpátky. Jsme připraveni podat další. Jestli bude s kým. Netvrdím, že se všechno dá vyhrát. Některé pojišťovnami nově objevené triky mají ratio. Třeba hradit nehrazený lék opravdu nejde. Nicméně i v těchto případech je určitý prostor pro argumentaci. Jde totiž o to, že pojišťovny léta respektovaly zavedenou praxi, kterou teprve zpětně mění a berou lékárnám peníze, které už zaplatily a zaplatily je poté, co měly možnost si vyhodnotit, jestli jsou podmínky úhrady splněny. Místo toho na kontrolu rezignovaly a až po čase mění pravidla hry. Nesouhlasím zdaleka se všemi jejich názory na to, co mají hradit, ale i s těmi názory, s nimiž souhlasit lze, měly lékárny nejdřív seznámit, než je bez varování začít uplatňovat do minulosti.

S členy představenstva jsme o téhle věci diskutovali téměř krvavě. Je jasné, že by leccos mohla a měla vyřešit úprava legislativy a důsledné využívání elektronizace. Třeba nastavení tvrdých chyb v systému eReceptu, které lékařům zabrání v předepisování v rozporu s preskripčními nebo indikačními omezeními. To jsou všechno běhy na delší tratě. Co můžeme udělat hned, je brát se o svá práva. Nemusí hned všichni, stačí, když vás bude pár. Potřebujeme jen všechny ty případy nechat přezkoumat soudy. Až ty řeknou, co a jak, ony se tomu pojišťovny samy přizpůsobí. Proč? Mrkněte na začátek tohoto textu. Protože zkoušet něco na lékárny se už nevyplatí.