Jako paní Colombová: případ neviditelného serotoninového syndromu

Tato kazuistika patří mezi méně častá ambulantní konzilia, která poskytuje naše oddělení klinické farmacie na vyžádání praktického lékaře nebo přímo pacienta. V běžné práci se soustředíme spíše na hospitalizované pacienty a jejich lékové problémy. Tento případ je však zajímavý –⁠ podobně jako „paní Colombová“ ze známého detektivního seriálu. Každý o ní ví, ale nikdo ji nikdy neviděl. Řeč je o serotoninovém syndromu (SerSy).

Případ: Do lékárny přichází 53letá paní s žádankou o farmakoterapeutickou konzultaci od svého praktického lékaře. Důvodem požadavku je polypragmazie, bohatá dispenzarizace, subjektivní třes aker horních končetin (pozorováno i objektivně), slabost, suchost v ústech, vertigo, ospalost, kašel, psychická úzkost a celková dekondice. Pacientka se dotazuje na možný vliv farmakoterapie na její současný stav. Je dispenzarizována u mnoha specialistů, včetně alergologie, angiologie, ortopedie, diabetologie, plicní, ORL, neurologie, psychiatrie, revmatologie. V lékovém záznamu má předepsáno a vydáno celkem 16 léčivých přípravků na řadu obtíží uvedených v osobní anamnéze.

Problém: Pacientka je v poslední době neklidná, úzkostná a trpí výrazným třesem rukou (parkinsonismus byl vyloučen). Po autonehodě v roce 2010 se potýká s posttraumatickým syndromem a je sledována ortopedem a neurologem pro řadu bolestivých kloubních a svalových potíží. V její medikaci se kromě psychofarmak nacházejí léčiva na astma, hypertenzi, diabetes mellitus, žilní onemocnění, GERD a analgetika.

Intervence klinického farmaceuta: Při hodnocení farmakoterapie v kontextu varovných obtíží (úzkost, svalový třes, nestabilita vegetativních funkcí, sucho v ústech) byla zvažována kauzální poléková příčina. Po důkladném prostudování farmakoterapie v aktuální žádance i v lékovém záznamu bylo zjištěno, že pacientka užívá více léčiv s potenciálem ovlivňovat hladinu serotoninu –⁠ trazodon (100 mg večer), tramadol (100–200 mg denně), vortioxetin (15 mg jednou denně). Navíc byl v nedávně době krátkodobě předepsán flukonazol pro mykotickou infekci. Jakožto inhibitor CYP2C19 může flukonazol mírně zvyšovat hladinu vortioxetinu. Dále provedeno zhodnocení rizikových léčiv s anticholinergními vlastnostmi –⁠ dle ACB kalkulátoru (nástroj k hodnocení anticholinergní nálože) bylo dosaženo skóre 5 bo­dů, přičemž hodnota nad 3 je již považována za vysoké riziko vyžadující sledování. Na anticholinergní náloži v medikaci se podílely především tramadol (body 2), ipratropium (1), umeklidinium (1) a omeprazol (1).

Navržená řešení: Vzhledem k některým klinickým příznakům se jevilo vysoce pravděpodobné, že se jedná o střední stupeň SerSy. Podle Sternbachových kriterií by pro diagnózy SerSy měly být vyjádřeny alespoň tři z následujících příznaků: neuromuskulární postižení, nestabilita vegetativních funkcí, hyperreflexie, třes, myoklonus, inkoordinace pohybů, pocení, průjem, zimnice, horečka, agitace (neklid) nebo změna duševního stavu (zmatenost, hypomanie). Naše pacientka vykazovala 5 až 6 z těchto příznaků. Hlavní příčinou tohoto stavu byl pravděpodobně fakt, že pacientka před půl rokem ztratila svého ambulantního psychiatra (z důvodu jeho úmrtí) a nového si našla až po třech měsících. Dávka nově nasazeného SSRI (vortioxetin) tak nebyla průběžně vyhodnocována a upravována dle klinického stavu, a to ani při současné komedikaci s tramadolem a trazodonem. Kromě úpravy psychiatrické terapie byla navržena také úprava analgetické medikace s cílem omezit či zcela vyřadit tramadol. Pacientka sice uváděla neúčinnost jiných analgetik (což mohlo signalizovat riziko abúzu), přesto bylo lékaři doporučeno vyzkoušet NSAID nebo gabapentinoidy. Pro snížení anticholinergní zátěže byla ke zvážení náhrada omeprazolu esomeprazolem, u něhož se toto riziko neuvádí.

Výsledek: Navržená změna farmakoterapie s úplným vysazením tramadolu byla akceptována. U vortioxetinu se čeká na vyhodnocení benefitu pokračování léčby novým psychiatrem, u kterého je nově pacientka dispenzarizována. Ortoped a neurolog předepsali alternativní léčiva, kterými řeší bolestivé stavy (naproxen, mefenoxalon, chondroitin, paracetamol). Ačkoliv pacientka přiznává, že tato analgetika nemají stoprocentní efekt jako dříve užívaný tramadol, akceptuje jeho vyřazení z terapie a chápe rizika s ním spojená. Omeprazol byl úspěšně zaměněn za esomeprazol. Pacientka se cítí výrazně lépe a spolu s praktickou lékařkou vyjádřila našemu oddělení poděkování.

Závěr: V běžné terapeutické praxi zůstává řada otázek ohledně SerSy stále nezodpovězena. Většina pacientů snáší zmíněné rizikové kombinace léčiv dobře a bez nežádoucích účinků, což může vést k podcenění rizika ze strany předepisujících lékařů. U některých pacientů je zřejmě citlivost k SerSy prokazatelně vyšší. Základem prevence je větší informovanost a zvýšená obezřetnost při kombinování více léčiv se serotoninergním potenciálem.

PharmDr. Marie Zajícová
Oddělení klinické farmacie, Lékárna Slezské nemocnice v Opavě

Zdroje: Med. praxi. 2014; 11(5):226–230
https://www.acbcalc.com



V dubnovém čísle byla v rubrice Okénko do klinické farmacie u textu „Farmaceut jako detektiv aneb Záhada mizejícího klidu“ chybně uvedena autorka. Autorkou textu je PharmDr. Kateřina Skopalová, Ph.D., z pracoviště klinické farmacie Psychiatrické nemocnice v Kroměříži.

Za chybu se velice omlouváme a paní doktorce Skopalové
moc děkujeme za krásnou kazuistiku.            Petra Rozsívalová