Nebát se a konzultovat

Nejsem zdaleka komorovým nestorem, ale už za těch šest let začínám cítit, jak se ve stavu cosi proměňuje, přičemž bych tento proces nenazval tlením. Mladá a nejmladší generace farmaceutů začíná považovat za samozřejmé věci jako lékárenský robot, screeningy v lékárnách, stejně jako očkování nebo poradenství a konzultace. Už nemají ten překvapený pohled: Cože? To by bylo možné?! Ale ptají se, kdy se to stane jejich současností a připravují se. Projevilo se to i na GK ČLnK s trochu předlouhým názvem Základy poskytování odborných konzultací v lékárně včetně řešení lékových problémů.

Jak je zřejmé z přiložených osobních výpovědí a rozhovorů, dvoudenní kurz byl přijímán velmi příznivě a zejména ti nejmladší by se do konzultací v lékárně nejraději pustili hned ­minutu po odchodu z hotelu Ilf, kde se kurz konal.

Doktor Mareček nechal v úvodu všechny představit a říct, z jaké lékárny jsou, což si myslím je taková šikovná nenápadná strategie, jak účastníky zbavit ostychu a rozmluvit. Účel posvětil prostředek, dotazy i během přednášek byly časté a diskuze bohatá a k věci.

Možná si někdo pomyslí, že je to hračka. Prostě poklábosíte s pacientem, necháte vypovídat jeho, on nechá vypovídat vás, pronesete pár babských rad z evidence based medicine, když se netrefíte, řeknete, že to je to třeba brát s nadsázkou, příliš neklidného pacienta uklidníte, příliš klidného trochu rozrušíte, aby se začal víc zajímat o své zdraví, a konzultace je hotová. Další prosím.

Tak tedy ne. Hračka to není, ale věda. Mix farmakologie a psychologie a asi i dalších oborů. Píší tady o tom jiní, hlavní je metoda, systematické a současně individualizované poradenství o lécích, zdraví, životním stylu i osobních trablech pacienta. ­Někdy se přes zdánlivě banální historky z pacientova života ­můžete dostat k zásadní informaci a odhalíte, proč bere něco, co by neměl, nebo proč to navíc bere ještě dvakrát. Konzultace není dispenzace. Musíte si pacienta odvézt do nějakého pokojíčku, kde budete jen sami dva, maximálně ještě s jeho manželkou. Důležitá je příprava, ideálně dvojí setkání, abyste i vy měli čas se na konkrétního pacienta lépe připravit, promyslet, kde má v hromadě svých prášků zakopaného psa.

Jestli jsem to dobře pochopil, nejtěžší bude pro farmaceuty vést dokumentaci, která povede k přesvědčení pojišťoven, že to celé má smysl a mohly by pustit korunu. Ale i to se naučíte. Zčásti už na garantovaném kurzu. Ten je velmi podrobný a s mnoha praktickými nácviky. Učí na něm i jeho dávná absolventka doktorka Eliška Kolmanová a ona určitě nezapomněla na žádnou praktickou okolnost, která vám přípravu i průběh konzultace usnadní, a tedy i zpříjemní. Včetně informací, čeho se vyvarovat, jak ­komunikovat s pacientem. (Určitě nepoužívat věty jako: ­Uklidněte se. Jiní jsou na tom daleko hůř! Vím, jak vám je…)

Docent Josef Malý se soustředil už na řešení odborných lékových problémů. Definice, klasifikace a algoritmy řešení lékových problémů, nežádoucí účinky léčiv, další lékové problémy, tak se jmenuje jeho prezentace. A zase praktická část, kde najít odpovědi na ty nejspecifičtější otázky. Nejdůležitější databáze a jak v nich hledat. Co v nich nehledat. Kde hledat, když vaše lékárna nemá na to nejdražší předplatné. Na kurzu byly k dispozici i publikace, i když, co si budeme povídat, svět se z knih už dávno přestěhoval na internet do datových center v hlubinách oceánů. Docent Malý taky podrobně představil možnosti, kde najít doporučené národní postupy a literaturu, kterou by bylo dobré si nastudovat před zahájením konzultací. Se školními znalostmi nikdo dlouho nevystačí.

Konkrétní nácvik konzultací rozvolnil atmosféru, účastníci se rozdělili do dvojic a vzájemně se zdravili, konzultovali, měřili si tlak atd. Někteří už jako dvojice přišli, ani toho se nemusíte bát. Jako doktoři farmacie Táňa Ryantová a Jakub Tomek, se kterými byla radost si povídat.

Vy jste na kurzu byli hodně aktivní, diskutovali jste, jak vnímáte smysl kurzu?

PharmDr. Jakub Tomek, VFN Vinohrady: Já jsem zastáncem ­aktivního přístupu k pacientům. Téma dnešního kurzu je velmi důležité a myslím si, že by bylo vhodné něco podobného zařadit už na univerzitu, protože tam se pracuje hrozně ze široka, některé předměty bych řekl, že jsou už obsoletní. Myslím, že je důležité, aby univerzita neusnula na vavřínech a jak se říká, šla s dobou. A jako stěžejní věc mi přijde, aby byl farmaceut, ať už v lékárně nebo na klinice, rovnocenným partnerem lékařům, aby mohla vzájemná spolupráce jenom vzkvétat.

PharmDr. Táňa Ryantová, FN Motol: Tady se říkají věci, které mohou být někomu úplně jasné, ale ve výsledku si na ně nevzpomene, neuvědomí si je v tu chvíli. Je dobré to slyšet opakovaně, je dobré vědět, jak pracovat s lidmi v konzultaci, říkat jim informace jeden na jednoho. Když pak ambulantní pacienty v lékárně máme, můžeme je cíleně vyhledávat a říkat jim, tady máte 5 a více léků, máte možnost jít na konzultaci, tady máte vizitku, napište mi…

Už to děláte nebo je to teprve vize?

Určitě to chci dělat, mám zájem, ale u nás v nemocnici to máme nastavené tak, že podmínkou je tento kurz. Nemůže to dělat každý, je třeba absolvovat tento kurz, kdo má zájem, může na kurz a pak může s pacienty konzultovat už sám.

PharmDr. Jakub Tomek, VFN Vinohrady: Myslím, že je dobrá ta kaskáda, která se plánuje u nás na Vinohradech. Když absolvuji tento kurz, budu moct vyhledávat rizikové pacienty a provádět konzultace s dalšími kolegy. A jelikož jsme v jedné budově i s oddělením klinické farmacie (KF), ve chvíli, kdy bude pacient příliš komplikovaný nebo bude potřeba nahlédnout do laboratorních vyšetření a vidět celkovou lékařskou zprávu, můžeme okamžitě efektivně komunikovat s oddělením KF, které tomu může dát ještě větší hloubku a nějakou další nástavbu. Klinická farmacie u nás ale samozřejmě nemá takovou kapacitu, aby řešila všechny pacienty, s těmi relativně „běžnými“ můžeme konzultovat my v lékárně.

Co vás tady na kurzu konkrétně zaujalo?

Zaujalo mě, že už to docela v některých lékárnách funguje. Já jsem se s tím pracovně setkal velice málo a z toho, co říkali někteří kolegové, je naopak v menších lékárnách nebo menších městech přístup osobnější. Je tam větší prostor, protože lidé se více znají a naváží nějaký vztah, ze kterého vyplyne větší chuť se poradit třeba i o lécích, které berou, a jejich kombinaci. Léků přibývá, lékaři mají další a další diagnostické metody, i chorob se objevuje víc a víc a když přijde specialista, který se opravdu orientuje čistě v lécích a má na to trochu jiný úhel pohledu než lékař, dají hlavy dohromady, tak potom z toho vzniká kvalitní zdravotnická péče.

PharmDr. Táňa Ryantová, FN Motol: Mně se líbila přednáška doktorky Kolmanové, jak ona vede konzultace, jak má dvoufázovou konzultaci, iniciační a pak tu druhou závěrečnou, což jsem slyšela úplně poprvé. Nikdo to takhle nedělá, protože času je málo, většinou máte čas hodinu, hodinu a půl na pacienta. Je to určitě dobrý návod pro kolegy, kteří neví, jak začít a třeba si sami neumí poradit a dumají nad tím, jak to udělat a neudělat, to je myslím první krok pro každého, jak do toho jít, aby to bylo nastavené správně a mělo to nějakou strukturu.

PharmDr. Jakub Tomek, VFN Vinohrady: S tím určitě souhlasím. V tomto systému je prvotní prostor pro rozvahu, prvotní ­setkání s pacientem, nabrání informací a pak s nějakým časovým odstupem má farmaceut šanci se nad tím zamyslet a nemusí udělat v tu chvíli nějaké rychlé rozhodnutí, může si udělat rešerši ve validních zdrojích, jako jsme se právě dozvěděli od pana docenta Malého a celkově ten výstup může být kvalitnější.

Co je smyslem tohoto garantovaného kursu?

PharmDr. Aleš Mareček, Ph.D.: Odborné konzultace v lékárnách jsou nová činnost, každý si pod tím představuje asi trochu něco jiného a my bychom byli rádi, aby se to sjednotilo. Když se řekne konzultace v lékárně, aby každý věděl, co to je a co není. Možná si řada lékárníků představuje, že by ta činnost mohla být hrazená zdravotní pojišťovnou, ale pakliže by byla hrazena zdravotními pojišťovnami jako výkon, anebo hrazená z fondu prevence, bude pojišťovna chtít, aby to bylo nějak přesně definované, aby každý věděl, co má od toho očekávat, aby to věděl pacient, aby to věděl lékař, který by třeba indikoval konzultaci v lékárně, aby to věděla ta pojišťovna, co vlastně má požadovat, aby mohla říct, tohle je správně, tohle je špatně.

Co vy budete předjímat, procvičovat?

My si v úvodu řekneme, co konzultace jsou, ale pak bychom byli rádi, aby si to účastníci vyzkoušeli. Část kurzu je věnovaná tomu, aby si vyzkoušeli různý typ konzultací. Pro lékárníka je konzultace přece jen něco nového, protože dispenzaci dělá pořád, ale tady to je najednou úplně jiná situace, kdy sedí s pacientem tváří v tvář, kdy řeší nějaký problém, který se možná nepodařilo vyřešit ani lékaři, takže je potřeba s pacientem umět komunikovat, je potřeba činnost nějak zdokumentovat a na to nejsou moc lékárníci zvyklí. Takže my si to trošku vyzkoušíme. Je tu velký blok věnovaný tomu, jaké všechny lékové problémy máme, jak je vyhodnotit, jak je identifikovat a pak případně eliminovat, a možnost eliminace je třeba i v tom, že pacientovi něco řeknu, sepíšu zprávu, aby to měl černé na bílém a musíme taky sepsat zprávu pro lékaře, a to si myslím, že je cosi náročného, co si řada kolegů musí vyzkoušet a musí mít k tomu odvahu, znalosti, schopnosti.

Co třeba konzultace není? Když přijde pacient a dlouze se na něco vyptává, tak to není ještě konzultace…

Je třeba právě rozlišit dispenzaci a konzultaci. Konzultace by měla být určitě v nějakém odděleném prostoru, v ­oddělené místnosti, když stojíme za tárou, tak to není konzultace, a ­odborná konzultace asi taky není o tom, když se budeme bavit o homeopaticích, o alternativní léčbě obecně. Na druhou stranu může být odborná konzultace i o tom, že se bavíme o zdravém životním stylu, ale mělo by to být všechno na základě evidence base mediciny, zase, pojišťovna nehradí homeopatika a stejně tak by nechtěla hradit nějaké rady typu vezměte si homeopatikum nebo použijte alternativní léčbu.

Za klíčové považuji, že absolvováním tohoto GK by měl účastník umět odpovědět na otázky, co je individuální konzultace poskytovaná pacientům v lékárně a jak se liší od poradenství poskytovaného při dispenzaci. Tzn., že zazní teoretický ale zejména praktický rámec provádění individuálních konzultací v lékárně.

Důležitou součástí GK je diskuze o limitech těchto konzultací a řešení hraničních situací.

Účastníci GK dostanou od lektorů mnoho praktických tipů, které mohou pomoci nejen začátečníkům, ale také kolegům, kteří mají s konzultacemi zkušenost ještě před absolvováním GK.

Na účastníky apelujeme, aby se individuálních konzultací v lékárně nebáli, ale zároveň, aby neztráceli chuť se dále vzdělávat, protože pak půjdou konzultace snáze. Doporučujeme např. projekt Interaktivních dispenzačních seminářů, který je postaven na řešení lékových problémů ve formě kazuistik.

Doc. PharmDr. Josef Malý, Ph.D.

Co chcete, aby si lékárníci odnesli z vaší přednášky?

PharmDr. Eliška Kolmanová, Ph.D.: Můj příspěvek se týká praktických zkušeností. Jelikož jsem konzultující lékárnicí, chci přispět svými zkušenostmi, které jsem nabyla od doby, kdy jsem před mnoha lety tento kurz absolvovala. Na co je třeba se připravit z praktického pohledu, jak komunikovat s pacientem, jak ho iniciovat ke konzultaci, jak se s ním pozdravit, jak ho uvést, jak mu vysvětlit průběh konzultace.

Máte nějaké triky?

Jsou nějaké triky, které budu uvádět, ale nejde ani tak o triky, jako o základy správné komunikace, jak být postaven vůči pacientovi, jak s ním promlouvat, aby se cítil v pohodě, aby se otevřel při konzultaci a řekl všechny informace, které já potřebuju vědět, abych to správně vyhodnotila.

A kdo je víc: klinický farmaceut nebo konzultující lékárník?
Jak se liší obě dvě podoby konzultací?

Myslím, že si ani nemusí vzájemně lézt do rybníčku, pokud každý ví, čeho se ta jeho práce týká. Myslím, že na poli zdravotnictví je prostor pro obě profese, nedá se to zaměňovat a já bych si ani netroufala do oblastí, kde si myslím, že už může fungovat jenom klinický farmaceut. Na druhou stranu ale klinických farmaceutů není přehršle a pacientů přehršle je, takže jsou potřeba obě cesty. Pacienti velmi kvitují, že s nimi někdo vůbec komunikuje ohledně jejich léčiv, a tak to určitě benefity má, i když třeba nedojde ke změně medikace. Ne vždycky je to koneckonců cílem, někdy stačí vysvětlení důležitosti léčby, aby pacient začal trochu spolupracovat na svém zdraví, což je pozice, která stoprocentně k veřejným lékárníkům patří.

Jak po hodině hodnotíte zdejší auditorium?

Všichni se zajímají, jsou aktivní, diskuze je docela čilá.
Myslím, že je to dobré…

Zdeněk Pokorný