Vědecké okénko

1)          Budesonid u předčasně narozených dětí: výsledky multicentrické studie BiB

Bronchopulmonální dysplazie (BPD) je nejčastější závažná komplikace u extrémně nezralých novorozenců (<29. gestační týden nebo porodní hmotnost ≤1 000 g). Tato plicní choroba je spojena s dlouhodobými následky, jako jsou chronické respirační obtíže a neurovývojové poruchy. Přestože přežívání extrémně nezralých dětí v posledních dekádách výrazně vzrostlo, incidence BPD zůstává vysoká či se dokonce zvyšuje. Patogeneze BPD je multifaktoriální –⁠ uplatňuje se zánět, oxidační stres, ventilační trauma i infekce. Systémové kortikosteroidy snižují riziko BPD či úmrtí, avšak zvyšují riziko závažných komplikací, včetně spontánní střevní perforace a dětské mozkové obrny. Nadějnou alternativou se zdála intratracheální aplikace budesonidu v kombinaci se surfaktantem, která v menších studiích a metaanalýzách vedla k nižšímu výskytu BPD/úmrtí.

Na základě těchto výsledků byly zahájeny dvě velké multicentrické randomizované studie –⁠ PLUSS (Austrálie, Nový Zéland, Kanada, Singapur) a BiB (USA). Zatímco studie PLUSS neprokázala rozdíl v přežití bez BPD, studie BiB byla navržena k ověření, zda kombinace budesonidu se surfaktantem sníží výskyt BPD/úmrtí do 36. týdne postmenstruačního (gestační + postnatální) věku oproti samotnému surfaktantu.

Metodika

Studie Budesonide in Babies (BiB) byla multicentrická, dvojitě zaslepená, randomizovaná klinická studie vedená v rámci NICHD Neonatal Research Network.

Studie byla randomizovaná 1 : 1 k budesonidu se surfaktantem (poractant alfa) nebo samotnému surfaktantu. Populace za­hrnovala předčasně narozené děti ve věku 22+0 až 28+6 ges­tačních týdnů nebo s porodní hmotností 401–1 000 g, kterým bylo klinicky indikováno podání surfaktantu během prvních 50 hodin života. Primárním cílem byl kombinovaný výstup BPD nebo úmrtí ve 36. týdnu postmenstruačního věku.

Velikost vzorku: plánovaných 1 160 novorozenců, předčasně ukončeno po 641 pacientech (55,3 % původního plánu).

Výsledky

Primární výsledek, tedy incidence BPD nebo úmrtí byla prakticky stejná v obou skupinách:

• budesonid + surfaktant: 68,5 %
• surfaktant samotný: 67,9 %

(adjustované RR: 1,00; 95% CI: 0,90–1,11).

Úmrtnost byla také podobná, 15,3 % vs. 13,2 % (RR: 1,13; 95% CI: 0,78–1,64) a výskyt BPD mezi přeživšími vyšla 62,9 % vs. 63,0 % (RR: 0,99; 95% CI: 0,87–1,12).

V rámci bezpečnosti vyšel vyšší výskyt hyperglykémie ve skupině s budesonidem (66,7 % vs. 49,8 %; RR: 1,33; 95% CI: 1,17–1,51), jinak nebyly u obou skupin zjištěny rozdíly v dalších závažných komplikacích.

Interpretace ze strany autorů

Podání budesonidu se surfaktantem nevedlo ke snížení rizika BPD ani úmrtí u extrémně nezralých novorozenců, a navíc bylo spojeno s vyšším rizikem hyperglykémie. Rutinní použití této kombinace proto nelze doporučit (1).

2)          Buprenorfin v perioperační léčbě bolesti: přehled a doporučení

Buprenorfin, částečný agonista μ-opioidních receptorů s vysokou afinitou a dlouhým poločasem, se v posledních letech dostává do popředí zájmu díky své roli v léčbě závislosti na opioidech i v terapii chronické bolesti. Stále častěji se však řeší jeho podávání u pacientů podstupujících operační výkon. ­Perioperační období totiž přináší výzvy –⁠ pacienti na dlouhodobé léčbě buprenorfinem mohou vyžadovat intenzivnější analgetickou podporu a hrozí riziko nedostatečné kontroly bolesti nebo naopak respirační deprese při kombinaci s dalšími opioidy.

Cílem této práce bylo zhodnotit dostupné důkazy a ­vytvořit přehled doporučení, jak optimálně vést pacienty užívající buprenorfin při operačních zákrocích, aby byla dosažena účinná a bezpečná analgezie.

Metodika

Autoři provedli přehled literatury zaměřené na farmakologické vlastnosti buprenorfinu a jeho interakce s jinými opioidy. ­Soustředili se na randomizované studie, observační data a klinické doporučené postupy, které se zabývají otázkou, zda buprenorfin vysazovat před operací, jak jej kombinovat s ostatními analgetiky a jaké strategie jsou nejbezpečnější pro pacienty s chronickou expozicí.

Výsledky

Přehled ukázal, že dříve běžně doporučované vysazení buprenorfinu před chirurgickým výkonem může vést k destabilizaci pacienta, riziku relapsu závislosti a zhoršené kontrole bolesti. Novější důkazy podporují pokračování léčby buprenorfinem během perioperačního období, přičemž analgetická strategie má být založena na multimodálním přístupu. Doporučuje se kombinace s nesteroidními anti­flogistiky, paracetamolem, lokálními anestetiky a v případě potřeby i s dalšími opioidy s vysokou afinitou k μ-receptorům (např. fentanyl, hydromorfon).

Autoři zdůrazňují, že dávka buprenorfinu nemusí být univerzálně měněna –⁠ spíše je nutná individualizace podle typu výkonu a očekávané pooperační bolesti. Zásadní je úzká spolupráce anesteziologa, chirurga a specialisty na léčbu bolesti nebo adiktologa.

Interpretace ze strany autorů

Článek potvrzuje, že buprenorfin lze bezpečně ponechat i v pe­ri­operačním období a že multimodální analgezie zajišťuje dostatečnou kontrolu bolesti. Tento přístup snižuje riziko relapsu a podporuje kontinuitu léčby závislosti na opioidech, což je v klinické praxi zásadní (2).

3)          Dalbavancin v léčbě komplikované bakterémie způsobené Staphylococcus aureus: výsledky klinické studie DOTS

Staphylococcus aureus je celosvětově nejčastější bakteriální příčinou úmrtí v důsledku infekce krevního řečiště. Léčba těchto infekcí obvykle vyžaduje dlouhodobé intravenózní podávání ­antibiotik, což může být spojeno s komplikacemi, jako je trombóza katétru nebo sekundární infekce. Vzhledem k těmto rizikům se hledají alternativní možnosti léčby, které by byly účinné, bezpečné a zároveň méně zatěžující pro pacienty.

Dalbavancin je dlouhodobě působící intravenózní lipoglykopeptid s poločasem eliminace přibližně 14 dní. Je účinný proti S. aureus včetně methicilin-rezistentních kmenů (MRSA). Farmakokinetické modely naznačují, že dvě dávky 1 500 mg podané v týdenním intervalu udrží terapeutické hladiny v plazmě po dobu více než 6 týdnů. Dosavadní data z menších studií a kazuistik ukazují vysokou míru mikrobiologického úspěchu, ale chyběly rozsáhlé randomizované studie zaměřené přímo na bakterémie.

Cílem studie DOTS bylo porovnat účinnost a bezpečnost dalba­vancinu s běžnou intravenózní terapií u hospitalizovaných dospělých pacientů s komplikovanou bakterémií S. aureus, kteří dosáhli clearance krevních kultur po úvodní antibiotické léčbě.

Metodika

Studie byla otevřená, randomizovaná, s maskovaným hodnocením výsledků, probíhala od dubna 2021 do prosince 2023 na 23 centrech v USA a Kanadě. Do studie bylo zařazeno 200 dospělých pacientů s komplikovanou bakterémií S. aureus, kteří byli randomizováni k léčbě buď dvěma dávkami dalbavancinu (1 500 mg i.v. v den 1 a 8), nebo standardní intravenózní terapií (cefazolin, antistafylokokové peniciliny, vancomycin nebo daptomycin) po dobu 4–8 týdnů.

Primárním cílem bylo hodnocení tzv. „Desirability of Outcome Ranking“ (DOOR) v den 70, zahrnující klinický úspěch, infekční komplikace, bezpečnostní komplikace, mortalitu a kvalitu života. Sekundárními cíli byly klinická účinnost a bezpečnost.

Výsledky

Z 200 pacientů bylo 167 hodnoceno v den 70. Pravděpodobnost lepšího výsledku u dalbavancinu oproti standardní terapii byla 47,7 % (95% CI: 39,8–55,7 %), což nesplnilo kritérium pro su­perioritu. Klinická účinnost byla podobná: 73 % u dalbavancinu vs. 72 % u standardní terapie (rozdíl: +1 %, 95% CI: −11,5 až +13,5 %), což splnilo kritéria pro non-inferioritu.

Závažné nežádoucí účinky byly hlášeny u 40 % pacientů s dal­ba­vancinem a u 34 % pacientů s běžnou terapií. Nežádoucí účinky vedoucí k ukončení léčby byly častější u standardní terapie (12 % vs. 3 %). Mikrobiologický úspěch byl dosažen u 99 % pacientů s dalbavancinem a u 96 % pacientů s běžnou terapií. Recidiva osteomyelitidy do 180 dnů byla častější u dalbavancinu (20 % vs. 7 %), ale počet případů byl nízký.

Interpretace ze strany autorů

Dalbavancin nebyl v této studii superiorní vůči standardní terapii, ale prokázal srovnatelnou účinnost a bezpečnost. Může být vhodnou alternativou zejména pro pacienty, u nichž je nežádoucí dlouhodobý intravenózní přístup (3).

PharmDr. Marek Lapka, Ph.D.