Magistraliter okénko: Chloramfenikol v magistraliter přípravě

Chloramfenikol v magistraliter přípravě

Antibiotikum, které je v magistraliter přípravě velmi častou součástí receptur. Po vydání nového Doplňku Českého lékopisu v září 2024 je předmětem častých konzultací s lékaři s ohledem na snížení terapeutické koncentrace pro lokální použití ze „zaběhlých“ 3 % i více na „pouhá“ 2 %. Pojďme se tedy na něj podívat.

Chloramfenikol je synteticky vyráběné širokospektré antibiotikum. V roce 1948 byl izolován z bakterií Streptomyces venezuelae a byl prvním hromadně vyráběným syntetickým antibiotikem. Chloramfenikol působí bakteriostaticky, ale ve vysokých koncentracích může být baktericidní. Je účinný proti široké škále grampozitivních, gramnegativních a anaerobních bakterií. Vzhledem k rezistenci a obavám o bezpečnost se ve vyspělých státech již nepoužívá jako antibiotikum první volby. Nejzávažnějším nežádoucím účinkem léčby chloramfenikolem je myelotoxicita, jejíž míra je závislá na dávce. Indukce aplastické anémie je naopak nežádoucí účinek nezávislý na dávce.

K dalším nežádoucím účinkům patří ototoxicita, neurotoxicita a poruchy gastrointestinálního traktu (nauzea, zvracení, průjem jako důsledek potlačení přirozené mikroflóry). Chloramfenikol je vyhrazen jen pro těžké infekce, jako jsou rickettsiózy, meningitidy způsobené Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis nebo infekce Streptococcus pneumoniae. Může být také použit k léčbě cholery či břišního tyfu.

Indikace pro topické použití chloramfenikolu zahrnují povrchové oční infekce (bakteriální konjunktivitida) a otitis externa. Chloramfenikolové masti se také peroperačně používají jako profylaxe infekcí chirurgických ran, zejména při plastické a oční chirurgii.

Obvyklé terapeutické koncentrace se uvádí 0,25–2 %.

Léčba chloramfenikolem by měla být zahájena pouze tehdy, je-li potvrzena citlivost a pokud jsou jiná méně nebezpečná antimikrobiální léčiva neúčinná, netolerovaná nebo kontraindikovaná.

Chloramfenikol je bílý až šedobílý nebo žlutobílý jemný mikrokrystalický prášek nebo jemné, jehličkovité nebo podlouhlé ploché krystaly. Je snadno rozpustný v ethanolu (1 díl ve 2,5 dílech), v glycerolu (2 %) a propylenglykolu (1 díl na 7 dílů). Mírně rozpustný je ve vodě, kde je možné rozpustnost zvýšit přídavkem boritanového pufru (kyselina boritá, tetraboritan sodný) 0,25 0,5 %. Rozpustnost v olejích je omezená, nejlepší je v ricinovém oleji 0,75 %.

Chloramfenikol se rozkládá v přítomnosti kyselin nebo zásad. Uvádí se, že optimální stabilita je při pH 6. Pokud je v přípravcích pH v rozsahu 2 až 7, uvádí se stabilita 30 dnů při pokojové teplotě (15–25 °C). Toto se týká např. kombinace chloramfenikolového lihu s kyselinou salicylovou, kde nelze doporučit delší dobu použitelnosti než 30 dnů.

Můžeme uvést několik receptur:

Oční kapky s chloramfenikolem 0,5% 10 g (iplprecept.cz)

• Rp.      Chloramphenicoli                         0,05
  • Acidi borici      0,15
  • Natrii tetraboratis decahydr.     0,03
  • Thiomersali     0,0002
  • Aquae pro inj.                        ad 10,0
  • M. f. oculoguttae
  • D. S. 5× denně 1 kapku do oka.

Olejové oční kapky je možné připravit v koncentraci 1 % v ricinovém oleji.

Oculoguttae Chloramphenicoli oleosae SR (DAC/NRF)

• Rp.      Chloramphenicoli                          1,0

Ricini oleum virgin.              ad 100,0 g Doba použitelnosti 6 měsíců (2–15 °C).

Přípravky k aplikaci do ucha – pokud se LP aplikuje tak, že se dostane do středního ucha, platí pro něj požadavky na sterilitu a musí být izotonické. Lze použít roztoky o koncentraci chloramfenikolu 0,25 % na bázi izotonického roztoku chloridu sodného, bez konzervantů pro okamžité použití.

Pro přípravky k aplikaci do zevního zvukovodu, lze připravit olejový roztok nebo roztok v propylenglykolu. V německém receptáři jsou uvedeny ušní kapky s 5 % chloramfenikolu.

Celkově se ale od nich upouští. (Aplikace ušních kapek s recepturou shodnou s očními kapkami není vhodná s ohledem na obsah kyseliny borité.)

Otoguttae Chloramphenicoli SR (DAC/NRF)

• Rp.      Chloramphenicoli                          5,0 Propylenglycoli ad 100,0 g

U nás se pro topické užití předepisují chloramfenikolové lihy, často v kombinaci s kyselinou salicylovou, a různé polotuhé přípravky – krémy nebo masti.

Poměrně často diskutovanou recepturou je tzv. Podolská mast. Setkáme se s ní i pod dalšími názvy jako je Černochova mast, Pražská mast, Gynekologická mast a jinými, často lokálními názvy. Základ kombinace je většinou shodný – antibiotikum chloramfenikol nejčastěji v 3% koncentraci, nystatin v podobě HVLP Fungicidinu a dexamethasoni acetas, opět rozepsaný v různých podobách jako ampule nebo čistá látka. Jako základ se objevuje Ambiderman nebo Neoaquasorb ve formě bezvodého základu či hydrofilního krému. Relativně často je v receptuře obsaženo větší množství propylenglykolu pro případné rozpuštění chloramfenikolu. Občas bývají do kombinace přidány hormony Estradiol a Testosteon (HVLP Folivirin).

Indikací této „lahůdky“ je tzv. krauróza, což je onemocnění definované jako postižení zevních rodidel ženy s intenzivním svěděním, atrofií a svraštěním kůže a sliznice.

Nejspíš není v našich silách tuto diskutovanou recepturu z preskripce lékařů odstranit, ale snaha týmu tvořícího internetový receptář byla její recepturu alespoň technologicky upravit s ohledem na obsažené účinné látky a jejich odpovídající koncentrace.

Propylenglykol na rozpuštění chloramfenikolu byl z obou receptur odstraněn s ohledem na CMR rizika chloramfenikolu (podezření z kancerogenity, mutagenity a reprotoxicity).

Jeho suspendování v základu je dostatečné pro výslednou kvalitu hotového přípravku. Jako základ byl pro mast zvolený bezvodý Neoaquasorb. Pro krém je použitý Neoaquasorb krém, protože základy typu Ambiderman nejsou vhodné pro chloramfenikol.

Máme uvedeny dvě receptury.

Mast s chloramfenikolem 2%, dexamethasonem 0,02% a nystatinem 50 g (iplprecept.cz)

• Rp.      Chloramphenicoli                         1,0
  • Dexamethasoni acetatis  0,01
  • Nystatini                                         3 mil. IU
  • Paraffini liq.                                    5,0
  • Ung. Neoaquasorbi               ad 50,0
  • M. f. ung.

Doba použitelnosti 1 měsíc (obyčejný kelímek), 3 měsíce (kelímek typu unguátor).

Teplota uchovávání 15–25 °C.

Krém s chloramfenikolem 2%, dexamethasonem 0,02% a nystatinem 50 g (iplprecept.cz)

• Rp.      Chloramphenicoli                         1,0
  • Dexamethasoni acetatis  0,01
  • Nystatini                                        3 mil IU
  • Cremoris Neoaquasorb        ad 50,0
  • M. f. crm.

Doba použitelnosti 1 měsíc (obyčejný kelímek i kelímek typu unguátor).

Teplota uchovávání 2–8°C.

Chloramfenikol by neměl být antibiotikem první volby, ale stále má své místo nejen v magistraliter lokálních lékových formách. Vzhledem k možným nežádoucím účinkům má být aplikován v optimální účinné koncentraci, s vyšší koncentrací se terapeutický účinek nezvyšuje, nežádoucí účinky však ano. V tabulce terapeutických dávek ČL 2022 doplňku 2024 byly maximální terapeutické koncentrace sníženy v souladu se zahraniční praxí na 2 %. Věřím, že to spolu s vámi lékařům vysvětlíme a společně budeme kultivované receptury s chloramfenikolem nadále úspěšně používat k léčbě našich pacientů i pacientek.

Mgr. Martina HUSÁROVÁ

Galenika lékárna se soustředěnou přípravou, Praha