Chronický kašel negativně ovlivňuje kvalitu života nejen dospělých jedinců, ale i dětí. Neproduktivní kašel se objevuje v 90 % u syndromu zadní rýmy, astmatu a gastroezofageální refluxní choroby (GERD). Léčba kašle má několik kroků – od prevence přes vysazení léčivých přípravků, které by mohly kašel vyvolat, až po farmakoterapii.
Za chronický kašel se u dětí považuje takový kašel, který trvá déle než 4 týdny, u dospělých pak takový, který trvá déle než 8 týdnů. Kašel můžeme rozdělit na suchý (neproduktivní) a vlhký (produktivní).
U dětí kojeneckého věku bývají nejčastěji příčinou chronického kašle vrozené anomálie laryngu, trachey, bronchů a srdce, nervová poškození, virové infekce, infekce způsobené chlamydiemi a mykoplazmaty, tuberkulóza (TBC) a cystická fibróza.
U dětí předškolního věku mohou být příčinou kromě respiračních infekcí rovněž cizí tělesa, astma, cystická fibróza, pasivní kouření, TBC, primární ciliární dyskineze nebo karcinoidy. Nejčastější příčinou chronického kašle u dětí školního věku pak bývá GERD. Významný vliv může mít chronicky znečištěné ovzduší a vyskytuje se rovněž psychogenně podmíněný kašel.
Příčinami suchého chronického kašle u dospělých bývají astma, GERD, syndrom zadní rýmy, poinfekční kašel, TBC, léky, karcinom, chronické městnavé srdeční selhání, chronický zánět zvukovodu, kouření, aspirace cizího tělesa nebo psychogenní kašel. U vlhkého kašle to pak může být chronická bronchitida, cystická fibróza, karcinom plic, TBC, aspirace cizího tělesa a samozřejmě kouření.
Základem by měla být podrobná anamnéza. V dalším vyšetřování lze postupovat pomocí algoritmů pro zjištění neobjasněných příčin chronického kašle. K monitorování závažnosti kašle, účinku léčby a vlivu na kvalitu života lze využít skórovací dotazníky.
Prvním krokem v léčbě chronického kašle by měla být prevence, a to především zanechání kouření a vysazení léčiv, které mohou kašel vyvolávat (např. inhibitory ACE, nitrofurantoin, methotrexát, amiodaron, neselektivní beta-blokátory, nesteroidní antirevmatika, blokátory kalciových kanálů; u chronického refluxu pak mohou kašel zhoršovat např. nitráty, teofylin nebo beta-blokátory). Dalším krokem by měla být léčba etiologická a teprve nakonec podpůrná, s využitím farmakologických i nefarmakologických postupů.
Základem terapie chronického suchého kašle je léčba etiologická. Často se používají centrálně působící antitusika kodeinového typu (kodein, dihydrokodein) nebo neopioidní dextrometorfan. Jejich nevýhodou jsou však nežádoucí tlumivé účinky a případná závislost při dlouhodobém užívání.
Užívání kodeinu je pak kontraindikované u dětí mladších 12 let a jeho užívání není doporučeno u osob do 18 let, které mají problémy s dýcháním. Podávat antitusika dětem mladším 2 let je doporučeno s opatrností. Kojencům od prvních měsíců života lze podávat butamirát, od 6 měsíců dropropizin, od 2 let levodropropizin. Navíc dropropizin a levodropropizin mají také antihistaminové účinky, levodropropizin má jen malé sedativní účinky a netlumí dýchací centrum.
Antitusika není vhodné kombinovat s mukoaktivními látkami pro jejich vzájemné antagonistické působení.
Při léčbě vlhkého kašle je vhodné vybírat takové léčivo, které působí na více složek mukociliárního čištění, tj. snižuje produkci sekretu, jeho viskozitu a adhezivitu i adhezi bakterií k buňkám epitelu dýchacích cest a ovlivňuje oxidační stres a zánět (např. erdostein).
Mukoaktivní látky lze rozdělit do několika skupin podle jejich mechanismu účinku:
Erdostein je výhodný v léčbě chronického kašle pro své široké spektrum účinků. Působí mukolyticky tím, že snižuje viskozitu sputa (účinek nastupuje 3. den a přetrvává 14 dní po léčbě), snižuje tvorbu a objem sputa, zlepšuje také mukociliární čištění. Dále snižuje adhezi grampozitivních a gramnegativních bakterií ke sliznici dýchacích cest. V kombinaci s ciprofloxacinem snižuje objem sputa a zvyšuje koncentraci amoxicilinu ve sputu.
Působí také antioxidačně tím, že snižuje tvorbu volných kyslíkových radikálů z neutrofilních a eozinofilních leukocytů, chrání α1-antitrypsin a tím zabraňuje negativnímu vlivu cigaretového kouře a smogu. Dále snižuje tvorbu prozánětlivých cytokinů (interleukiny IL-6, IL-8, některé leukotrieny) a množství oxidu dusnatého (NO) ve vydechovaném vzduchu, což svědčí o jeho antiflogistickém účinku.
S nemocnými trpícími chronickým kašlem se všeobecní lékaři, pneumologové i alergologové setkávají velmi často. Rozbor příčin kašle je zásadním vodítkem pro diagnostiku a rozhodnutí o optimální léčbě. Ovlivnění příčiny prevencí by mělo být samozřejmostí.
Při samotné léčbě je zapotřebí respektovat odlišnost suchého a vlhkého kašle, věkové rozdíly i vliv komorbidit. Léčba suchého kašle by měla být krátkodobá, případně intermitentní, při jejím neúspěchu je pak zapotřebí pátrat po tom, zda je dodržován doporučený postup. Terapie vlhkého kašle bývá dlouhodobější a je nejvhodnější volit léčiva s více mechanismy účinku (mukoaktivní látky).
(mkd)
Zdroje:
1. Vondra V. Chronický kašel u dětí a dospělých. Medicína po promoci 2014; 15 (3): 62–68.
2. SÚKL. Kodein – omezení používání pro léčbu kašle a nachlazení u dětí. 9. 6. 2016. Dostupné na: www.sukl.cz/kodein-omezeni-pouzivani-pro-lecbu-kasle-a-nachlazeni-u-deti
