Magistraliter okénko: Topická léčba neuropatické bolesti

Topická léčba neuropatické bolesti

Neuropatická bolest patří mezi jedny z nejhůře a obtížně léčitelných bolestivých stavů. Řada běžných analgetik je v její léčbě neúčinná.

Neuropatická bolest je způsobena poškozením, onemocněním nebo dysfunkcí nervového (somatosenzorického) systému. Může časově navazovat na neurogenní lézi nebo nastupuje s urči­tou prodlevou. Je vždy ohraničena příslušnou inervační ­oblastí; sleduje nervové struktury a nervovou distribuci. V důsledku poškození dochází k senzibilizaci nocicepčních vláken, tedy ke snížení prahu bolestivého vnímání, tzv. hyperalgezii. Je nejčastěji popisována jako ostrá, pálivá, palčivá, vystřelující nebo bodavá bolest chronického charakteru a velmi často je udáváno její noční zhoršení.

Výskyt neuropatické bolesti se exponenciálně zvyšuje s věkem pacientů, zároveň se však snižuje i tolerance pacientů k její léčbě. Neuropatická bolest výrazně snižuje kvalitu života, omezuje běžné denní aktivity pacientů, neboť bývá často provázena dalšími poruchami zahrnující ztrátu funkční výkonnosti, úzkost, depresi, poruchy spánku a poškození kognitivních funkcí. Incidence neuropatické bolesti se u evropské populace udává asi 7–8 %, s věkem riziko vzniku neuropatické bolesti exponenciálně narůstá a úměrně se zároveň snižuje tolerance pacientů k farmakoterapii. V terapii vstupují do popředí léčiva ze skupiny antikonvulziv, antidepresiv, opioidů a zaznamenáváme rostoucí trend nových topických forem léčiv v souladu s Doporučenými postupy léčby neuropatické bolesti České neurologické společnosti ČLS JEP.

Analgetický efekt topických přípravků ovlivňuje spousta fyzikálně-chemických faktorů odvíjejících se od typu účinné látky až po zvolené vehikulum, které zásadním způsobem utváří formulaci výsledné lékové formy. Velké množství současných komerčních topických přípravků s analgetiky je na bázi tzv. PLO gelů (Pluronic Lecithin Organogel), které slouží k transdermálnímu přenosu léčivých látek a díky složení na bázi liposomů ze sojového lecitinu, polymeru (Pluronicu) a vody usnadňují pronikání léčivých látek do pokožky a dalších struktur. Vylepšením vlastností PLO gelu byl v USA vyvinut krémový základ Pentravan® (Penetration Enhancing Vanishing Cream), který se zejména v zahraničí často používá jako transdermální vehikulum pro magistraliter přípravu. Jedná se o velmi rychle vstřebatelnou emulzi typu olej ve vodě (o/v). Obsahuje pomocné látky pro usnadnění transdermální penetrace, tzv. fosfolipidovou matrix, která zvyšuje pronikání léčivých látek přes pokožku.

Z hlavních zástupců registrovaných léčivých přípravků s prokazatelným a studiemi podloženým účinkem je z v lokální indikaci dostupné amidové anestetikum lidocain (5 %) ve formě náplasti a je indikovaný k symptomatické léčbě postherpetické neuropatie.

Jeho alternativu nabízí IPLP receptář jako 10% lidokainový gel.

Dalším registrovaným topickým přípravkem je léčivá náplast s obsahem 8% kapsaicinu. Kapsaicin byl identifikován jako hlavní pálivá složka paprik již v 19. století. Mechanismus účinku je v dlouhodobém reverzibilním znecitlivění nociceptorů v epidermis a reversibilním snížení hustoty nervových vláken v epidermis. Kromě postherpetické neuralgie je náplast indikována u veškeré léčby periferní neuropatické bolesti dospělých s výjimkou diabetické polyneuropatie. Před aplikací lze místo ošetřit lokálním anestetikem nebo může být podáno p.o. analgetikum pro snížení počáteční bolesti při aplikaci. Analgetický efekt po jednorázové 60minutové aplikaci přetrvává 3–6 měsíců. Náplast je pacientovi aplikována v průběhu 3–4hodinového pobytu ve zdravotnickém zařízení.

Topický DIMETHYLIS SULFOXIDUM (DMSO)

Dimethylsulfoxid (DMSO) je přírodní organická sloučenina síry získaná z borovicového dřeva. Je charakterizován jako čirá bezbarvá tekutina charakteristického zápachu po česneku. Jedná se o přírodní (nejprve průmyslové) rozpouštědlo. Velké využití má ve farmaceutickém průmyslu jako enhancer (nosič) léčivých látek, napomáhá transportu značného množství aktivních látek v organismu a vykazuje výborné vazební vlastnosti –⁠ proniká tkáněmi až k jednotlivým buňkám bez porušení tkání či buněčných membrán. V souvislosti s jeho využitím jako pomocné látky ve farmacii se projevily i jeho vlastní farmakologické účinky, tedy zejména účinek analgetický, protizánětlivý, antiedematózní, vasodilatační nebo antibakteriální. Při lokální aplikaci je terapeutická koncentrace DMSO v literatuře popsána v rozmezí 6–10 %.

Topický amitriptylin (CRPS)

Amitriptylin je tricyklické antidepresivum, které působí centrálně blokováním Na+, K+ a Ca2+ napěťově řízených iontových kanálů a inhibicí neuronálního zpětného vychytávání noradrenalinu a serotoninu. Ve studii porovnávající účinnost různých koncentrací amitriptylinu v topických formulacích byl zkoumán a porovnáván efekt topické léčby u počáteční 5% koncentrace až po zvýšení na 10% koncentraci. Podle výsledků studie pacien­ti reagovali na topickou léčbu pozitivně, účinnější byla 10% koncentrace amitriptylinového krému. K významnému snížení bolesti tedy dochází při léčbě vyššími koncentracemi amitriptylinu nebo v kombinaci s jinými koanalgetiky. Amitriptylinový krém je vhodný k léčbě lokalizované neuropatické bolesti, zejména u diabetiků. Je nutné brát v úvahu určitou systémovou absorpci topického přípravku zejména u starších pacientů se slabší pokožkou.

Topický klonidin

Klonidin, jako presynaptický agonista α2-adrenergních receptorů, snižuje excitabilitu senzorických neuronů, zlepšuje průtok krve a snižuje produkci cytokinů. V systematickém hodnocení dvou randomizovaných kontrolovaných studií byla účinnosti 0,1% topického klonidinu přiřazena střední úroveň průkaznosti. Ve studiích s počtem 743 pacientů s diabetickou neuropatií byl aplikován gel s klonidinem v koncentracích 0,1 % a 0,2 % 2–3× denně. Klinické studie naznačují, že topické použití klonidinu může zmírnit příznaky diabetické neuropatie až o 30 %. Topický klonidin navíc vykazuje vynikající bezpečnostní profil bez pozorovaných centrálních vedlejších účinků po systémovém podání.

Baklofen

Baclofen je centrální GABA-ergní myorelaxans, který působí tlumivě přímo na přenos vzruchů v míše. Efektivní je hlavně tam, kde se na bolesti účastní i muskoloskeletární komponenty, tedy svalové spasmy, a to tím způsobem, že snižuje frekvenci a amplitudu svalových spasmů (tonických reflexů). Lokální baklofen se zpravidla používá ve 2–5% koncentraci a v kombinaci s jinými topicky účinnými látkami.

Zahraničním trendem jsou v současné době tzv. složené topické přípravky s rychlým nástupem účinku a obsahem ketamin 10 %, pentoxifylin 6 %, klonidin 0,2 % a DMSO 6–10 %. Uplatňují se zejména v terapii CRPS s projevy mikrovaskulární dysfunkce. Publikované výsledky ukazují velmi slibnou cestu multimodální terapie bolesti nebo doprovázejících symptomů hlavně u pacientů v časné fázi onemocnění.

V lokální léčbě neuropatické bolesti začíná zaujímat významné místo konopí pro léčebné použití, resp. jeho extrakty. Léčba topickými přípravky s obsahem plnospektrálních extraktů z konopí pro léčebné použití dosahuje vynikajících výsledků bez nežádoucích účinků. Obvyklé a v praxi velmi osvědčené koncentrace konopných krémů a mastí jsou 600 mg CBD a 600 mg THC na 100 g nebo 1 200 mg CBD na 100 g nebo 1 200 mg THC na 100 g. Jsou preferovány extrakty s vyváženým poměrem THC/CBD (THC 6 % : CBD 6 %) nebo výrazně vyšším ve prospěch THC (THC 12 % : CBD ≥1 %).

Topická léčba neuropatické bolesti může představovat přínosnou alternativu k systémové léčbě, zejména vzhledem k nižšímu riziku systémových nežádoucích účinků. Magistraliter přípravky tak otevírají prostor pro inovativní přístup (např. vývojem nových formulací umožňujících lepší penetraci účinných látek do kůže a periferních nervových struktur), který doplňuje standardní terapeutické strategie.

PharmDr. Markéta Petrželová