Vědecké okénko

1) Remimazolam-ketaminová analgosedace jako alternativa k běžné nebo celkové anestézii u pulzní ablace fibrilace síní: studie COOPERATIVE-PFA

Pulzní ablace fibrilace síní (PFA) se rychle stává preferovanou metodou katetrizační léčby u pacientů se symptomatickou fibrilací síní (AF), především díky své selektivitě vůči srdeční tkáni a nižšímu riziku komplikací ve srovnání s termickými metodami. Na druhou stranu silná bolestivost pulzní stimulace činí, zejména při unipolárním nastavení, zajištění adekvátní sedace a analgezie klíčovým faktorem bezpečnosti a komfortu pacienta i personálu. Běžně používaná hluboká analgosedace (DAS) s bolusovým podáním propofolu a opioidů, nebo celková intravenózní anestézie (TIVA), mohou být zatíženy vysokým výskytem nežádoucích účinků, zejména hypoxémie a hypotenze.

Studie COOPERATIVE-PFA měla za cíl porovnat tři různé režimy analgosedace při PFA: (1) běžnou propofol-opioidní DAS (rameno P), (2) optimalizovanou DAS s kontinuálním podáním remimazolamu a bolusy ketaminu (rameno R), a (3) TIVA s propofol-opioidní kombinací a zajištěnými dýchacími cestami (rameno TIVA).

Primárním cílem bylo zhodnotit výskyt klinicky významných nežádoucích událostí (hypoxémie, hypotenze, hypertenze), které vyžadovaly zásah nebo přerušení výkonu.

Metodika

Jednalo se o prospektivní, randomizovanou, tříramennou, paralelní a jednocentrickou studii provedenou ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady v Praze. Celkem bylo zařazeno 127 pacientů s indikací k PFA, kteří byli rovnoměrně randomizováni do tří ramen. Všichni pacienti byli hospitalizováni den před výkonem a podstoupili screening na syndrom spánkové apnoe, který byl hlavním vylučovacím kritériem.

Výkony byly provedeny systémem FARAPULSE, podle aktuálních doporučení, s použitím echokardiografického navádění a standardní katetrizační techniky. Během výkonu byly sledovány vitální funkce, hloubka sedace (pomocí BIS) a zaznamenány všechny intervence nutné k udržení stability pacienta.

Výsledky

Ve skupině P došlo k výskytu primárního endpointu u 85,7 % pacientů, zatímco v rameni R pouze u 27,9 % a v rameni TIVA u 66,7 % (p <0,001). Výskyt hypoxémie byl extrémně vysoký v rameni P (85,7 %), ale výrazně nižší v rameni R (14,0 %) a TIVA (7,1 %). Hypotenze byla nejčastější v rameni TIVA (66,7 %) oproti R (18,6 %) a P (23,8 %). Hypertenzní epizody byly vzácné a bez rozdílu mezi skupinami.

Celková doba výkonu se mezi skupinami nelišila. Nejnižší BIS hodnoty byly zaznamenány v rameni TIVA, což odráží hlubší úroveň sedace. Z pohledu operatérů bylo nejlepší hodnocení kvality sedace dosaženo u pacientů v rameni TIVA, zatímco z pohledu anesteziologů bylo nejsložitější dosáhnout adekvátní sedace v rameni P.

Závažné nežádoucí příhody byly vzácné (2 případy v rameni TIVA), ostatní komplikace (např. AV fistula, agitace po ketaminu) se vyskytly napříč skupinami, ale byly řešeny konzervativně.

Interpretace ze strany autorů

Remimazolam-ketaminová analgosedace představuje efektivnější a bezpečnější alternativu k běžně používané propofol-opioidní DAS i k celkové intravenózní anestézii při PFA. Umožňuje snížení výskytu hypoxémie a hypotenze a současně udržuje dobrou toleranci výkonu bez nutnosti invazivního zajištění dýchacích cest. Pro bezpečnost výkonu však i nadále zůstává nezbytná přítomnost kvalifikovaného anesteziologického týmu (1).

2) Dušnost u akutně nemocných dospělých pacientů na umělé plicní ventilaci: výzva pro intenzivní péči

Dušnost (dyspnoe) patří mezi nejvíce zatěžující subjektivní symptomy, které pacienti mohou zažít. V prostředí intenzivní péče, zejména u pacientů na invazivní mechanické ventilaci, je výskyt dušnosti podceňovaný a často přehlížený.

Přitom dušnost může být stejně, ne-li více, tíživá než bolest, neboť je spojena s primitivními reakcemi a úzkostí ze smrti. Studie ukazují, že 30–50 % pacientů na mechanické ventilaci zažívá střední až vysokou míru dušnosti, často bez adekvátního rozpoznání a léčby.

Cílem konsenzuálního stanoviska ERS/ESICM bylo komplexně zhodnotit výskyt, význam, detekci a možnosti léčby dušnosti u akutně nemocných pacientů vyžadujících mechanickou ventilaci a upozornit na potřebu jejího systematického hodnocení podobně, jako je tomu u bolesti.

Metodika

Na vypracování stanoviska se podílela multidisciplinární pracovní skupina Evropské respirační společnosti (ERS) a Evropské společnosti intenzivní medicíny (ESICM), která definovala šest klíčových témat:

• definice a konceptuální rámec dušnosti,
• patofyziologie dušnosti,
• výskyt a závažnost dušnosti,
• zkušenosti pacientů s dušností,
• detekční nástroje pro komunikativní i nekomunikativní pacienty,
• dostupné a perspektivní strategie léčby.

Tým čerpal z odborné literatury a pacientských výpovědí a výstupy prošly konsenzuálním schvalovacím procesem.

Výsledky

Pracovní skupina navrhla rozšířenou definici dušnosti jako „symptom vyjadřující znepokojivý nebo stresující zážitek spojený s uvědoměním si dýchání“. Zdůrazňuje, že dušnost není jen fyziologický jev, ale komplexní smyslový a emoční zážitek s krátkodobými i dlouhodobými důsledky.

Výskyt a intenzita: Medián intenzity dušnosti se pohybuje od 36 mm do 62 mm na VAS škále 0–100 mm. Přibližně 45 % pacientů ji popisuje jako významnou a rušivou.

• Podceňování: Dušnost je často nedostatečně vyhodnocována, protože pacienti nemohou komunikovat (sedace, intubace)  a zdravotníci ji podceňují.
• Důsledky: Krátkodobě způsobuje akutní úzkost, psychickou tíseň a pocit ohrožení života. Střednědobě ztěžuje odvykání od ventilátoru. Dlouhodobě vede k posttraumatickým stresovým poruchám.
• Léčba: Optimální ventilátorové nastavení může u 35 % pacientů výrazně zmírnit dušnost. Dále se doporučuje empatická komunikace, korekce metabolických podnětů
  (např. febrilie), použití opioidů nebo anxiolytik v odů­vod­něných případech a nefarmakologické intervence (relaxační hudba, ventilace obličeje čerstvým vzduchem).

Interpretace ze strany autorů

Dušnost je zásadním, avšak přehlíženým problémem pacientů na umělé plicní ventilaci. Měla by být vnímána a řešena stejně důsledně jako bolest. Autoři výzvy apelují na vytvoření diagnostických a terapeutických algoritmů a začlenění hodnocení dušnosti do rutinní péče (2).

3) Agonisté receptoru GLP-1 snižují riziko cirhózy a jejích komplikací u pacientů s MASLD:  retrospektivní kohortová studie

Metabolicky asociované steatózní onemocnění jater (MASLD), dříve známé jako nealkoholická tuková choroba jater, se stává nejčastější příčinou cirhózy a hepatocelulárního karcinomu (HCC). Přesto chybí dostatek klinických důkazů podporujících chemoprevenci těchto komplikací. Agonisté receptoru pro glukagon-like peptid 1 (GLP-1 RA), léky běžně používané k léčbě diabetu a obezity, vykazují příznivé účinky na tělesnou hmotnost, glykemii i jaterní zánět, a tím by mohly zpomalit progresi MASLD.

Cílem studie bylo zjistit, zda použití GLP-1 RA snižuje riziko vzniku cirhózy a souvisejících komplikací (dekompenzace, HCC, transplantace jater a úmrtnost) u pacientů s MASLD a diabetem, ve srovnání s aktivní kontrolou, která užívala inhibitory dipeptidyl peptidázy 4 (DPP-4i).

Metodika

Šlo o retrospektivní kohortovou studii s aktivním komparátorem. Analyzováni byli pacienti z amerického systému Veterans Health Administration (VHA), kteří mezi lety 2006 a 2022 zahájili léčbu buď GLP-1 RA (exenatid, dulaglutid, liraglutid, semaglutid), nebo DPP-4i. Každý uživatel GLP-1 RA byl přiřazen ke srovnatelnému uživateli DPP-4i na základě skóre propensity. Sledováni byli pacienti s MASLD bez cirhózy a také pacienti s již existující cirhózou. Hlavními výstupy byly výskyt nově diagnostikované cirhózy, její komplikace a celková úmrtnost.

Výsledky

Do studie bylo zařazeno celkem 16 058 pacientů (14 606 bez cirhózy, 1 452 s cirhózou v každé větvi: GLP-1 RA vs. DPP-4i).

U pacientů bez cirhózy bylo užívání GLP-1 RA spojeno se:

• 14% vznikem cirhózy (HR 0,86; 95 % CI: 0,75–0,98),
• 22% snížením rizika složeného výstupu (komplikace cirhózy)  (HR 0,78),
• 11% snížením úmrtností (HR 0,89; 95 % CI: 0,81–0,98).

Trend se začal projevovat po 18–24 měsících léčby, přičemž účinek byl výraznější při delším užívání, zejména u semaglutidu.

U pacientů s již existující cirhózou nebyl zaznamenán žádný statisticky významný rozdíl v riziku dekompenzace, výskytu HCC ani úmrtnosti mezi skupinami GLP-1 RA a DPP-4i.

Interpretace ze strany autorů

Použití GLP-1 RA u pacientů s MASLD a diabetem bylo spojeno s významně nižším rizikem progrese do cirhózy a celkové úmrtnosti. Výsledky podporují časné zahájení GLP-1 RA terapie u této skupiny pacientů a zdůrazňují potřebu klinických studií pro potvrzení těchto zjištění (3).

PharmDr. Marek Lapka, Ph.D.