Světové dny zdraví

V září si připomínáme a v naší rubrice jsme přiblížili následující významné dny ve zdravotnictví, resp. mezinárodní nebo světové dny věnované problematice zdraví: Světový den duševního zdraví, Světový den artritidy/revmatismu, Světový den proti osteoporóze, Světový den psoriázy, Světový den hospicové a paliativní péče, Světový den výživy, Světový den trombózy, Světový týden idiopatické plicní fibrózy, Den pro zdravá prsa, Evropský den boje proti depresi, Mezinárodní den balbutiků, Mezinárodní týden prevence otravy olovem, Světový den proti cévní mozkové příhodě a Světový den kopřivky.

Světový den boje proti dětské obrně (World Polio Day, WPD)

Světový den boje proti dětské obrně (WPD) upozorňuje na celosvětové úsilí o vymýcení dětské obrny. Přispívá ke zvýšení povědomí o důležitosti očkování, které před dětskou obrnou chrání každé dítě. Je současně oslavou mnoho rodičů, odborníků a dobrovolníků, jejichž zásluhou je eradikace dětské obrny možná.

Dětská obrna je ochromující a život ohrožující nemoc. Jedná se o vysoce infekční onemocnění, které postihuje především malé děti, napadá nervový systém a může vést k ochrnutí páteře a dýchacích cest a v některých případech i ke smrti. Zmínky o nemoci byly nalezeny na staroegyptských vyobrazeních, kde jsou zachyceny děti chodící o holi a s vyschlými končetinami, které jsou pro tuto nemoc charakteristické. Ačkoli nemoc po tisíciletí postihovala děti po celém světě, první známý klinický popis dětské obrny pochází od britského lékaře Michaela Underwooda (1737–1820) z roku 1789. Nemoc označil jako „ochablost dolních končetin“. Německý lékař Jakob Heine (1800–1879) se roku 1840 proslavil svou studií o poliomyelitidě. Byla první lékařskou zprávou o této nemoci, která byla poprvé uznána jako klinická jednotka. Poliomyelitida je často označována jako Heineho-Medinova nemoc podle práce Heineho a švédského lékaře Karla Oskara Medina (1847–1927).

K vymýcení dětské obrny způsobené poliovirem se v roce 1988 zavázalo Světové zdravotnické shromáždění (World Health Assembly, WHA). Již v roce 1961 bylo Československo vyhlášeno první zemí na světě, kde byl virus zcela vymýcen. Evropský re­gion WHO byl v roce 2002 prohlášen za oblast bez dětské obrny a od té doby si tento status každoročně udržuje. V dubnu 2012 prohlásilo WHA dokončení eradikace dětské obrny za mimořádnou programovou situaci pro celosvětové veřejné zdraví.

WPD s datem 24. října vyhlásila organizace Rotary International v roce 1985 na památku narození Jonase Edwarda Salka (1914–1995), který vedl první tým, který vyvinul vakcínu proti dětské obrně. Na tomto místě je vhodné poznamenat, že se Jonas Salk narodil 28. října. Další drobná zajímavost se váže k jeho jménu: Jonas Salk byl americký lékař židovského původu, jeden z nejvýznamnějších virologů 20. století, deník The New York Times jej v roce 1966 označil termínem „otec biofilosofie“.

V roce 1939, pouhý den po ukončení studia medicíny, se Salk oženil s Donnou Lindsayovou. Donnin otec Elmer Lindsay, ­bohatý manhattanský zubní lékař, považoval Salka za společensky méněcenného, o několik tříd níže než Donniny dřívější nápadníky. Nakonec se sňatkem souhlasil pod dvěma podmínkami: za prvé, Salk musí počkat, až bude moci být na svatebních ­oznámeních uveden jako oficiální doktor medicíny, a za druhé, musí si vylepšit své poněkud přízemní postavení tím, že si dá druhé jméno. Samotné jméno Edward je tradiční, klasické ­anglické jméno, které znamená „bohatý strážce“ nebo „prosperující ochránce“, s královskými a historickými konotacemi sahajícími až k anglosaským králům a světcům.

Rotary International je nejstarší mezinárodní klubovou ­orga­nizací na světě. Vznikla v roce 1905 v americkém Chicagu a v současné době působí ve více než 200 zemích. V 35 000 klubech sdružuje 1,2 milionu členů (rotariánů) –⁠ žen i mužů. Cílem organizace je sdružovat podnikatele, vůdčí osobnosti a profesionály z různých oborů k poskytování humanitárních služeb, podporovat vysoké etické standardy ve všech povoláních a pomáhat budovat dobrou vůli a mír ve světě.

Časovou osu důležitých událostí uvádíme na obr. 1. Jonasem Salkem vyvinutá inaktivovaná (s usmrceným virem) vakcína proti dětské obrně byla licencována ve stejný den, kdy byly oznámeny výsledky jejího hodnocení. Orální vakcína proti dětské obrně Alberta Bruce Sabina (1906–1993) byla živou ate­nuovanou (oslabenou) vakcínou. Poprvé byla licencována a začala se komerčně používat v USA v roce 1961, konkrétně pro kmen polioviru 1. typu. Jeho vakcíny proti poliovirům typu 2 a 3 byly licencovány v roce 1962. Je zajímavé, že ještě před schválením v USA byla Sabinova vakcína od roku 1959 rozsáhle testována a používána v Sovětském svazu a v zemích východní Evropy, kde jí bylo proočkováno mnoho milionů dětí. Úspěch této masové očkovací kampaně přispěl k prokázání účinnosti vakcíny a vedl k jejímu licencování v USA.

Použití inaktivované vakcíny proti polioviru a následné široké používání orální vakcíny proti polioviru vedlo v roce 1988 k založení Globální iniciativy pro vymýcení dětské obrny (Global Polio Eradication Initiative, GPEI). Od té doby se díky GPEI podařilo celosvětově snížit výskyt dětské obrny o 99 %.

Vraťme se k Jonasi Salkovi a Albertu Sabinovi. Když byl úspěch vakcíny v dubnu 1955 poprvé zveřejněn, byl Salk okamžitě oslavován jako „zázračný muž“. Salk se rozhodl vakcínu nepatentovat a neusilovat o zisk, aby se maximalizovala její celosvětová distribuce. Po zbytek svého života označoval všeobecné očkování dětí proti nemocem za „morální závazek“. Říkal, že jeho touhou bylo pomáhat lidstvu obecně, a ne jednotlivým pacientům.

Co přecházelo 12. dubnu 1955 a prohlášení o tom, že je vakcína bezpečná? Po úspěšných testech na laboratorních zvířatech Salk 2. července 1952 za asistence personálu Domova D. T. Watsona pro zdravotně postižené děti aplikoval 43 dětem svou vakcínu. O několik týdnů později dětem ve Státní škole pro děti s mentálním postižením v Polku. Obě zařízení se nacházejí v Pensylvánii. V roce 1953 očkoval sebe, manželku Donnu a své tři vlastní děti. Nejstarší byl Peter, tomu bylo 9 let, Darrellovi bylo 6 let a Jonathanovi 3 roky. Tímto chtěl prokázat svou důvěru v bezpečnost vakcíny a zároveň ochránit své děti před touto nemocí. Dr. Peter Salk později vyprávěl příběh o tom, jak byl očkován vakcínou, kterou vynalezl jeho otec. „Injekce jsem prostě nesnášel. Můj otec přišel domů s vakcínou proti obrně, injekčními stříkačkami a jehlami, které sterilizoval na kuchyňském sporáku vařením ve vodě. Postavil nás děti do řady a pak nám vakcínu aplikoval. Jehla musela nějak minout nerv a já jsem to necítil. A tak se mi ten okamžik zafixoval do paměti.“

Sabin pracoval na vakcíně proti dětské obrně 35 let a blížil se k závěrečné fázi svého výzkumu, když Jonas Salk oznámil svůj průlomový objev. Sabin nicméně pokračoval ve své práci, protože si byl jistý, že Salkovu vakcínu může vylepšit. Také on se rozhodl svou orální vakcínu proti obrně nepatentovat. Tento altruistický přístup byl ústředním prvkem Sabinova odkazu.

S testováním začal v roce 1954 na sobě, první manželce Sylvii a svých dvou dětech, dcerách Deborah a Amy. První klinické testy byly provedeny v lednu 1955 na 30 dobrovolnících z řad vězňů (některé zdroje uvádějí počet 26) ve federální věznici v Chillicothe v Ohiu. Vytvořily se u nich protilátky proti virovým kmenům, aniž by onemocněli. Dále se odhadem 63 milionů Rusů nechalo očkovat Sabinovou vakcínou dříve než několik stovek Američanů.

Pouhé tři měsíce poté (1955) Jonas Salk oznámil, že úspěšně otestoval svou vakcínu proti obrně na 440 000 žácích základních škol, a Veřejná zdravotní služba USA (United States Public Health Service, PHS) udělila licenci na výrobu Salkovy vakcíny šesti společnostem.

První rozsáhlé použití jeho orální vakcíny v USA se uskutečnilo 24. dubna 1960 –⁠ známé jako „Sabinova neděle“ (nebo „Sabin o nedělích“). Celkem ve třech po sobě jdoucích nedělích dostaly tisíce obyvatel Cincinnati Sabinovu vakcínu proti obrně. Nejdříve byla vakcína podávána ve lžičce sladkého třešňového sirupu, později na kostce cukru nebo v bonbónu. Důvodem byla hořká a slaná chuť vakcíny. Lidé stáli ve frontě před dětskou nemocnicí, ve školách a kostelech. Předtím Sabin vakcínu testoval, kromě své rodiny, na sousedech a milionech lidí v zámoří.

K výhodě perorální aplikace se váže příhoda. Walt Disney pracoval na filmu Mary Poppins na motivy stejnojmenné knihy Pamely Lyndon Traversové (vlastním jménem Helen Lyndon Goffová) z roku 1934. Filmová práva se mu podařilo získat v roce 1961 po 20 letech snah, vytrvalých jednání a návštěv ­Traversové v Londýně. K tomu jej motivoval především slib, který dal svým dcerám, které její knihy milovaly. Traversová po zdráhání nakonec svolila k prodeji práv. V té době se potýkala s finančními potížemi a nabídku 100 000 dolarů a 5 % z hrubých výnosů filmu, včetně role konzultantky přijala. A ještě anekdotický příběh v této souvislosti. Bratři Robert Bernard Sherman a Richard Morton Sherman, textař a skladatel, psali písně pro film Mary Poppins. Jejich oblíbená píseň s názvem „Through the Eyes of Love“ (Očima lásky), zkráceně „The Eyes of Love“ (Oči lásky) se ale do filmu nikdy nedostala (její verze však byla vydána na albu „Walt Disney Records The Legacy Collection: Mary Poppins“). Důvodů odmítnutí bylo patrně více. Walt Disney chtěl, aby napsali něco, co by více odpovídalo filozofii Mary Poppins, něco chytlavějšího, svižnějšího. Bohužel se romantická balada nelíbila ani herečce Julii Andrewsové (rodným jménem Julie Elizabeth Wells, pseudonym Julie Edwardsová). Domnívala se, že píseň nemá dostatečný spád (a to ještě nebyla pro roli Mary Poppins angažována).

A nyní ten příběh. Robert Sherman přišel jednoho večera domů z práce, protože celý den pracoval a snažil se přijít s nápadem na novou píseň. Když vešel do dveří, jeho žena Joyce mu oznámila, že děti ten den dostaly vakcínu proti obrně. V některých příbězích se výslovně zmiňuje očkování v roce 1960, v jiných 1962. Vzhledem k narození Jeffreyho v roce 1957 je pravděpodobnějším rokem 1962. V domnění, že syn dostal injekci, se otec zeptal svého syna Jeffa, zda to bolí. Jeffrey odpověděl, že mu vakcínu dali na kostku cukru a že ji spolkl. Sám Jeffrey C. Sherman v komentáři pro CNN napsal, že byl „známý tím, že v ordinaci svého lékaře odmítal posilovací injekce a utíkal pryč“.

Tento jednoduchý detail roznítil Robertovu představivost a druhý den z něj se svým bratrem Richardem udělali jednu z nejoblíbenějších Disneyho melodií. Dokázal vzít něco tak obyčejného a vidět v tom kouzlo. Když se ponořil hlouběji do tématu sladkosti, vzpomněl si na fascinující příběhy o královně Alžbětě I. a cukru, které dále inspirovaly vznik rozmarné melodie. Královna Alžběta I. byla známá jako milovnice cukru. Trpěla halitózou, kterou léčila „tudorovskou zubní pastou“ (čistý cukr, někdy s přísadami jako med a ocet nebo bylinnými složkami jako šalvěj a dřevěné uhlí), jež sloužila spíše k osvěžení dechu než k účinné zubní hygieně. Prostřednictvím odkazů na historii, osobní příběh a fantazii vytvořili bratři Shermanové slavnou, nadčasovou, kultovní skladbu „A Spoonful of Sugar“ (Lžička cukru).

Tato skutečná zkušenost ukazuje, jak mohou každodenní okamžiky podnítit uměleckou kreativitu. Spíše, než překlad můžeme použít méně doslovnou a více přizpůsobenou podobu pro audiovizuální zpracování:

Když si dáš lžičku cukru
Hořké polyká se líp
Jó, polyká se líp
Polyká se líp

Když si dáš lžičku cukru
Hořké polyká se líp
A v tom je právě celý vtip

Dne 17. srpna 1961, po více než šesti letech testování, udělila PHS společnosti Pfizer and Co. licenci na výrobu Sabinovy vakcíny typu 1 a zakoupila více než milion nouzových dávek pro případ epidemie, které byly uloženy v chladírenském skladu v Centru pro přenosné nemoci v Atlantě. V březnu 1962 byla vládou schválena finální vakcína typu III.

K intenzivním epidemiologickým intervencím patří:

Kontrola

V případě mnoha přenosných a některých nepřenosných nemocí se kontrolou rozumí snížení incidence a/nebo prevalence těchto nemocí. Na kontrolu lze nahlížet jako na proces s různými úrovněmi snížení četnosti, snížení do bodu, kdy se nemoc přestane stávat závažným problémem veřejného zdraví, nebo snížení do bodu velké vzácnosti a vymýcení. Jedná se o jednu z hlavních priorit veřejného zdraví. Znamená snížení výskytu, nemocnosti nebo úmrtnosti na místně přijatelnou úroveň jako výsledek záměrného úsilí; k udržení tohoto snížení je třeba pokračovat v intervenčních opatřeních.
Příklad: průjmová onemocnění.

Nejvyššími úrovněmi kontroly jsou eliminace a eradikace.

Eliminace

Eliminace se používá k popisu dvou různých epidemiologických situací:

•  eliminace infekce –⁠ jedná se o vymizení přenosu infekce z určité oblasti (malé nebo velké) v rámci země, regionu nebo kontinentu, která se nakonec infekce zbaví. Infekce se může znovu objevit, pokud je přítomna v jiných částech světa.
  Vyžadují se trvalá opatření k zabránění opětovnému přenosu. Příklad: spalničky, poliomyelitida.
• eliminace nemoci –⁠ to znamená, že se výskyt případů snížil na nulu, zatímco infekce se může stále vyskytovat.
  Tento termín se také používá pro označení snížení přenosu případů na předem stanovenou velmi nízkou úroveň, při níž již nemoc nepředstavuje problém pro veřejné zdraví.

Příklad: novorozenecký tetanus, lepra, tuberkulóza.

Eradikace (vymýcení)

Thomas Aidan Cockburn (1912–1981) uvedl v roce 1961 na zasedání Americké asociace veřejného zdraví definici eradikace, která byla v kruzích veřejného zdraví široce přijata. ­Eradikaci definoval jako vymizení patogenu, který způsobuje dané infekční onemocnění. Dokud přežívá jediný příslušník tohoto druhu, k eradikaci nedošlo. Tato definice předpokládá opatření v celosvětovém měřítku. Pod názvem svého článku Eradikace infekčních nemocí uvádí: „Kontrola“ je nekonečná operace. Po „eradikaci“ není třeba vyvíjet žádné další úsilí.

WHO definuje eradikaci nemoci jako dosažení stavu, kdy se již nikde nevyskytují žádné další případy nemoci a nejsou nutná další kontrolní opatření. V případě infekčních nemocí to znamená, že přenos původce byl nenávratně zastaven jeho vyhubením a infekce zmizela ze všech zemí světa. Příklad: neštovice. Dne 8. května 1980 33. WHA oficiálně prohlásilo: „Svět a všechny jeho národy získaly svobodu od neštovic.“ Předpokládá se, že onemocnění existovalo nejméně 3 000 let. Poslední známý přirozený případ onemocnění se vyskytl v Somálsku v roce 1977. Zde nelze nevzpomenout podíl a zásluhy prof. Karla Rašky (1909–1987). Vytvořil koncepci boje s pravými neštovicemi a stál za vymýcením této nemoci.

Pro úplnost dodejme, že ve veterinární praxi bylo také globálně eradikováno jedno onemocnění, a to mor skotu v roce 2011.

Extinkce (úplné vymizení)

Specifické infekční agens se již nevyskytuje v přírodě ani v laboratoři. Příklad: žádný, neboť i když WHO v roce 1980 prohlásila pravé neštovice za eradikované, je virus pravých neštovic uchováván na dvou zabezpečených místech schvá­le­ných WHO, a to v laboratořích Centra pro kontrolu a prevenci nemoci (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) v Atlantě v americkém státě Georgia a ruského Státního vědec­kého centra virologie a biotechnologie VECTOR v Kolcovu v Novosibirské oblasti.

Situace v ČR

Od roku 1957 bylo zahájeno očkování nejdříve inaktivovanou a později atenuovanou vakcínou. Celoplošný očkovací program byl zahájen v první polovině roku 1960. Byl velmi úspěšný; již od druhé poloviny roku 1960 nebyl na našem území zaznamenán autochtonní (tj. domácí, neimportovaný) případ onemocnění přenosnou dětskou obrnou. Od roku 2006 se u nás používá výlučně inaktivovaná vakcína. Orální atenuovaná vakcína se v současnosti používá ve světě v menším rozsahu.

Literatura u autora.

Doc. RNDr. Jozef Kolář, CSc.