Stinná stránka metforminu – zkušeností z jednotky metabolické intenzivní péče

Již více než 60 let patří mezi základní pilíře léčby diabetu mellitu 2. typu metformin. Dodnes je doporučován jako lék první volby a celosvětově zůstává nejčastěji předepisovaným perorálním antidiabetikem. Jeho obliba není náhodná –⁠ kromě dobrého antihyperglykemického účinku přináší i řadu dalších benefitů, zejména kardioprotektivní a nefroprotektivní efekt. Významnou výhodou je také minimální riziko hypoglykemií, což ocení zejména starší a polymorbidní pacienti.

Metformin však není zcela „bezstarostné“ léčivo. Aby byla léčba bezpečná, je nutné respektovat jeho specifickou farmakokinetiku. Metformin je eliminován téměř výhradně ledvinami, a proto je nezbytné pravidelně monitorovat renální funkce a dávkování upravovat podle aktuální glomerulární filtrace. Současně je třeba mít na paměti kontraindikace a rizikové situace, které mohou vést ke kumulaci léčiva a vzniku obávané, byť vzácné, metforminem asociované nebo metforminem indukované laktátové acidózy.

Rádi bychom se podělili o zkušenosti z naší nemocnice. Ukazují, že i běžně užívané a dlouhodobě bezpečné léčivo může představovat vážné riziko, pokud u pacienta dojde k náhlému zhoršení celkového zdravotního stavu.

Co jsme v klinické praxi pozorovali?

Během necelých dvou let byla u 29 pacientů hospitalizovaných na oddělení metabolické jednotky intenzivní péče z důvodu akutního zhoršení renálních funkcí stanovena sérová koncentrace metforminu pro důvodné podezření na jeho kumulaci a možnou intoxikaci.

Z celého analyzovaného souboru vyplynula následující zjištění:

• u šesti pacientů se rozvinula metforminem asociovaná laktátová acidóza (MALA),

• u třech pacientů byla diagnostikovaná laktátová acidóza nezávislá na metforminu (MULA),

• žádný pacient neměl metforminem indukovanou laktátovou acidózu (MILA),

• celkem 20 pacientů nesplňovalo diagnostická kritéria laktátové acidózy. Nelze však vyloučit, že u některých z nich by se tento život ohrožující stav nakonec rozvinul, pokud by nebyli včas hospitalizováni.

• u 16 pacientů byla zjištěna toxická sérová koncentrace metforminu, přesahující 5 000 µg/l. V této skupině pacientů dosahovala průměrná sérová koncentrace metforminu přibližně 60 000 µg/l. Průměrná délka jejich pobytu v nemoc­nici činila 28 dní a nejdelší hospitalizace trvala téměř 80 dní. Glomerulární filtrace při příjmu se pohybovala kolem 10 ml/min, což odpovídá závažnému selhání funkce ledvin. Téměř všichni pacienti podstoupili některou z dialyzačních metod, a to i za účelem urychlení eliminace metforminu z organismu. ­Bohužel, třetina intoxikovaných pacientů v průběhu hospita­lizace zemřela na následné těžké komplikace.

Co bylo společným jmenovatelem?

Zajímavým a důležitým zjištěním je, že většina pacientů před vznikem tohoto akutního stavu neměla chronické poškození ledvin. Ačkoliv lze předpokládat určitou „křehkost“ ledvin vzhledem k vyššímu průměrnému věku, přítomnému diabetu a často i hypertenzi, chronická renální insuficience u těchto pacientů dříve diagnostikována nebyla.

Spouštěčem tedy byl až následný akutní inzult –⁠ nejčastěji hypovolemie plynoucí z dehydratace při průjmech, zvracení, horečkách, infekcích, pádech nebo silných bolestech s ome­zeným příjmem tekutin. Rozvoj akutního renálního selhání následně vedl k prodloužení eliminačního poločasu metforminu, a tím k jeho nebezpečné kumulaci. Výsledkem byly závažné komplikace a výrazné prodloužení délky hospitalizace.

Při zpětných rozhovorech s pacienty jsme opakovaně zjišťovali jednu zásadní skutečnost: žádný z nich nebyl dostatečně a srozumitelně poučen o tom, že v případě akutního onemocnění má užívání metforminu dočasně přerušit.

Edukace pacientů jako zásadní krok k bezpečnosti

Právě v této oblasti vidíme obrovský prostor pro zlepšení práce zdravotníků napříč všemi obory –⁠ od lékařů, sester, přes klinické farmaceuty až po farmaceuty v lékárnách. Edukace pacientů by měla být pravidelná, maximálně jednoduchá a snadno srozumitelná. Současně je nezbytné vést rozhovor citlivě a empaticky, aby pacienty varování zbytečně nevystrašilo a nesnížila se jejich důvěra v nastavenou léčbu. Nezbytnou součástí na všech úrovních je i poučení o návratu vysazeného léčiva zpět do medikace.

Velmi užitečnou pomůckou je doporučení Pracovní skupiny klinických farmaceutů ČOSKF (Česká odborná společnost klinické farmacie při ČLS JEP) v rámci kampaně Choosing Wisely CZ. (1) Dokument je nazván „SAMI DOMA –⁠ management dočasného přerušení léčiv při akutním onemocnění“.

Pod prvním písmenem „M“ je v akronymu uveden právě metformin s jasným doporučením:

„V případě akutního onemocnění spojeného s rizikem dehydratace (např. průjem, zvracení, horečka, infekce) a zhoršení ­renálních funkcí je vhodné dočasně přerušit terapii metforminem (při současné kontrole glykémie). Léčbu lze znovu nasadit po stabilizaci celkového stavu a pokud je pacient schopen přijímat potravu a tekutiny alespoň po dobu 24–48 hodin.“ (2)

Doporučení jsou primárně určena lékařům prvního kontaktu –⁠ jak všeobecným praktickým lékařům, tak i například lékařům urgentních příjmů. O pravidlech přerušení léčby při akutním zhoršení zdravotního stavu by měl pacienta primárně informovat praktický lékař, který by měl rovněž poučit pacienta o podmínkách navrácení léčiva do pravidelného režimu.

Farmaceut by měl mít povědomí o tzv. „sick day rules“ a při poskytování péče se aktivně pacienta dotazovat, zda byl svým lékařem o těchto pravidlech poučen. K dispozici jsou v plném znění na stránkách ČOSKF v sekci pracovní skupiny pro spolu­práci s iniciativou Choosing Wisely CZ. (2)

Závěr

Metformin je bezesporu bezpečné a pro pacienty velmi přínosné léčivo, ovšem pouze za předpokladu, že je používán správně, a to zejména s ohledem na aktuální zdravotní stav. Naše klinickofarmaceutické zkušenosti ukazují, jak snadno a rychle může dojít ke kumulaci metforminu a k závažným komplikacím při náhlém zhoršení funkce ledvin.

Pravidelná a pečlivá kontrola renálních funkcí, včasná úprava dávkování, a především opakovaná a srozumitelná edukace pacientů o pravidlech užívání metforminu při akutním onemocnění mohou významně snížit riziko vzniku těchto kritických stavů.

A právě zde mohou sehrát důležitou roli farmaceuti. Jako zdra­votníci v první linii mají možnost pacientům důležité informace opakovaně a srozumitelně připomínat a tím aktivně přispět k prevenci závažných komplikací.

Mgr. Jitka Fojtíková, Mgr. Pavel Jirsa,
Oddělení klinické farmacie Městské nemocnice Ostrava

1) https://www.cisweb.cz/choosing-wisely

2) https://www.coskf.cz/l/management-docasneho-preruseni-leciv-pri-akutnim-onemocneni