SVĚTOVÉ DNY ZDRAVÍ

V září si připomínáme a v naší rubrice jsme přiblížili následující významné dny ve zdravotnictví, resp. mezinárodní nebo světové dny věnované problematice zdraví: Světový den orálního/ústního zdraví, Světový den Alzheimerovy choroby, Světový den srdce, Světový den první pomoci, Světový den prevence sebevražd, Světový den boje proti vzteklině, Světový den boje proti sepsi, Světový den antikoncepce, Světový den lymfomu, Mezinárodní den povědomí o fetálním alkoholovém syndromu, Světový den sexuálního zdraví, Světový den Duchennovy nemoci/svalové dystrofie, Světový den dárců kostní dřeně a Světový den terénní epidemiologie.

Mezinárodní den intervenční kardiologie
(International Day for Interventional Cardiology, IDIC)

Mezinárodní den intervenční kardiologie (IDIC) patří k nejmladším světovým dnům. Vznikl přijetím rezoluce A/RES/76/302 Valným shromážděním (VS) Organizace spojených národů (OSN). Tato rezoluce byla přijata 2. září 2022 v rámci Agendy pro udržitelný rozvoj 2030. Jedním z cílů rezoluce je nejen zlepšit přístup ke zdravotní péči pro lidi po celém světě, ale také vyzvat k pokroku –⁠ zlepšení lékařských technologií. Návrh výše zmíněné rezoluce na zřízení popisovaného dne byl původně předložen skupinou zemí, jimiž byly: Argentina, Brazílie, Fidži, Guatemala, Kuba, Mongolsko, Peru, Salvador, Uruguay a Zambie.

VS OSN ustanovilo tento den a je na globální úrovni jeho hlavním organizátorem. Datum 16. září bylo vybráno na počest Dr. Andrease Rolanda Grüntziga (1939–1985), německo-amerického radiologa a kardiologa, který 16. 9. 1977 během svého působení v Univerzitní nemocnici v Curychu provedl první úspěšnou balónkovou angioplastiku (perkutánní transluminální angioplastiku), kterou sám vyvinul. Je považován za průkopníka a „otce“ moderní intervenční medicíny.

Historicky první IDIC byl slaven 16. září 2023. IDIC má za cíl zvýšit povědomí o život zachraňujících, minimálně invazivních srdečních procedurách, které slouží jako alternativa k otevřené srdeční operaci.

OSN a Světová zdravotnická organizace spolupracují na usnadnění cílů dne zaměřených na zdraví, s důrazem na prevenci a kontrolu neinfekčních nemocí. Konkrétní „místní“ náplň IDIC organizují zdravotnická zařízení, kardiologické společnosti a mají charakter vzdělávacích akcí, workshopů a vyšetření zdraví srdce.

Významné mezníky ve vývoji intervenční kardiologie

Historie diagnostické a terapeutické katetrizace dutých orgánů sahá daleko do minulosti. Je známo, že již Egypťané v roce 3000 př. n. l. prováděli katetrizace močového měchýře pomocí trubiček z bronzu, zlata a stříbra, a stejně jako Řekové a Římané podávali klystýry katétrem do konečníku, přičemž jako vak používali zvířecí močový měchýř a jako katétr brk nebo kovovou trubičku. Nejstarší známou srdeční katetrizaci jako první uskutečnil anglický reverend Stephen Hales (1677–1761) v roce 1711, kdy zavedl mosazné trubičky přes žilní a tepenný systém do levé komory klisny, a to přes krční žílu a krční tepnu. Mosazné trubky byly připojeny k dlouhé skleněné trubici pro měření tlaku a jako ohebný spojovací prvek byla použita husí trachea. Hales byl také prvním člověkem, který změřil krevní tlak. Uvedl, že tlak ve vodním sloupci v trubici vzrostl nad 9 stop, tj. 274 centimetrů.

V roce 1727 prezentoval výsledky svých experimentů v londýnské Royal Society (Královské společnosti). Tiskem byly vydány v jeho dvousvazkovém díle Statical Essays, konkrétně v druhém díle s názvem –⁠ Haemastaticks v roce 1733.

Samotný pojem „srdeční katetrizace“ zavedl v roce 1844 plodný francouzský fyziolog a lékař Claude Bernard (1813–1878). ­Poprvé zaznamenal intrakardiální tlak pomocí katétru.

První skutečně školní vzdělávání Clauda Bernarda začalo v roce 1825 na faře v Saint Julienu u otce Bédouina. Následně ­Claude studoval na jezuitské koleji ve Villefranche poté, kdy učitel v rodné obci rozpoznal jeho talent a doporučil jej k dalšímu vzdělávání. Díky knězi, abbému Bourgaudovi, si osvojil znalost latiny. Pokračoval ve studiu humanitních věd na Královské koleji v Thoissey. Zde studia nedokončil, protože jej jeho otec nemohl dále finančně podporovat.

Malý lékárenský exkurz

Otec jej poslal k lékárníkovi Milletovi, který provozoval lékárnu na adrese 94 rue Royale (dnes 19 Grande rue de Vaise) ve čtvrti Vaise na okraji Lyonu. Zde Claude Bernard působil v období 1832–1833. O jeho prvním zaměstnavateli máme jen kusé informace. Lékárník Louis-Joseph-Marie Millet se narodil v roce 1801, v roce 1826 se oženil s Pauline Bredinovou. Vaise byla tehdy samostatnou obcí, k Lyonu byla oficiálně připojena v roce 1852. Kromě úspěšného provozování lékárny se Millet do historie zapsal také díky své aktivitě ve veřejném životě. Od 29. dubna 1839 do 21. června 1841 zastával úřad starosty obce Vaise. Ke konci července 1833 Millet napsal dva listy. Jeden rodičům Clauda do St. Julienu, že „... pan Claude ztratil zájem o farmacii, za což nelze dále převzít odpovědnost“, druhý představuje jakési potvrzení, že „jedenadvacetiletý (to je nepřesný údaj, pozn. JK) Claude Bernard u mne nastoupil jako učeň 1. 1. 1832 a odešel ode mne 30. 7. 1833, během kterýchžto osmnácti měsíců se choval počestně a věrně“ (čestně a loajálně). Historické prameny uvádějí různé informace, například, že byl panem Milletem propuštěn, že jej práce lékárenského příručího (1832) intelektuálně neuspokojovala, že neprojevoval vnitřní profesní zanícenost, že disponoval výbornou zručností a technickými dovednostmi.

Práce Clauda Bernarda v lékárně sestávala z drcení ingrediencí v hmoždíři, čištění lékovek a rozvážení léčiv. Byla to pro něj monotónní a fyzicky únavná práce. Tradovaná historka z tohoto období se týká přípravy tzv. theriaku, univerzálního všeléku složeného z desítek ingrediencí. Bernard byl šokován, když zjistil, že pan Millet do této směsi přidává i zbytky starých, nepovede­ných nebo zkažených léčiv. Právě u Milleta Bernard poprvé pocítil hlubokou nedůvěru k empirické medicíně své doby, která stála na pochybných tradicích místo na vědeckém důkazu. ­Později prohlásil, že se v lékárně naučil především to, co v medicíně nefunguje.

Když mu nevyšel pokus o literární dráhu, zapsal se na medicínu a stal se jedním z největších fyziologů historie. Bernard získal lékařský titul v Paříži 7. prosince 1843, ale nikdy lékařskou praxi nevykonával a vůči lékařům měl rozpolcené postoje. Po jeho smrti v roce 1878 mu byl jako prvnímu vědci vystrojen státní pohřeb, což je pocta, která vědcům bývá udělována jen zřídka.

S jeho jménem je spojován klíčový termín „milieu intérieur“, tedy „vnitřní prostředí“, který používal ve svých pracích v letech 1854–1878. Vysvětlil, že tělo je „relativně nezávislé“ na vnějším světě a že zdravé „vnitřní prostředí“ se přizpůsobuje nedostatkům v okolním prostředí, čímž udržuje fyziologii vyváženou. Tímto pojmem popsal intersticiální tekutinu a její fyziologické schopnosti zajišťovat ochrannou stabilitu tkání a orgánů mnohobuněčných organismů. Pojem s největší pravděpodobností převzal od histologa Charlese-Phillipeho Robina (1821–1885), který výraz „milieu de l’intérieur“ používal jako synonymum pro starověkou hippokratovskou teorii tělesných tekutin. Bernard se zpočátku zabýval pouze úlohou krve, později však do zajištění této vnitřní stability zahrnul i úlohu celého těla. To je základní princip toho, co se později nazývalo homeostáza. Čili stav stálých vnitřních fyzikálních a chemických podmínek udržovaných živými organismy. Termín vytvořil Walter Bradford Cannon (1871–1945) v roce 1926.

V roce 1905 Fritz Bleichröder (1875–1938), Ernst Unger (1875–1938) a Walter Löb (1872–1916) zkoumali způsoby, jak podávat léčiva do blízkosti postiženého orgánu tím, že zaváděli katétry do centrálních tepen a žil psů –⁠ šlo tedy o experiment na zvířeti a prováděli (možná) první známé centrální cévní katetrizace u lidí. Unger provedl tři zákroky na Bleichröderovi, přičemž dvakrát zaváděl katétry přes bazilickou žílu do podpažní žíly a jednou přes stehenní žílu do dolní duté žíly. Během jednoho z těchto zákroků měl Bleichröder silné bolesti na hrudi; z toho vyvodili, že provedli první srdeční katetrizaci u člověka; polohu katétru však nepotvrdili měřením tlaku ani rentgenovou vizualizací. Tyto experimenty zopakovali na třech dalších dobrovolnících a neúspěšně se pokusili těmito metodami centrálně podávat léčiva pacientovi s plicními abscesy. Možná kvůli tomu, že neměli k dispozici rentgenovou dokumentaci, a také kvůli svému názoru z roku 1905, že jejich práce nemá žádný praktický význam, tehdy tuto zkušenost nezveřejnili. V roce 1912 přednesl Bleichröder přednášku pro Hufelandovu lékařskou společnost (Hufeland Medical Society) o jejich práci týkající se intraarteriálního podávání léčiv lidem pomocí katétru zavedeného z femorální arterie do aortální bifurkace. Během přednášek hovořil o jejich práci z roku 1905, ale když v témže roce publikovali článek o intraarteriální terapii u čtyř pacientek s poporodní sepsí, opět opomněli podrobně popsat své studie o katetrizacích u lidí a zmínili pouze to, že katétr použili k odběru krve z dolní duté žíly v blízkosti jaterní žíly pro metabolické studie.

První srdeční katetrizaci na člověku provedl až v roce 1929 německý lékař Werner Forßmann (1904–1979). V tom roce právě dokončil studium medicíny a nastoupil na chirurgickou rezidenturu v nemocnici Auguste Victoria Home v Eberswalde. Začal se zajímat o srdeční zástavu a zjistil, že se lékaři vyhýbali intrakardiálním injekcím resuscitačních léčiv, dokud pacienti nebyli ­ztraceni, a to kvůli oprávněným obavám z vyvolání pneumotoraxu, tamponády nebo poranění koronární tepny. Rozhodl se proto hledat lepší způsoby podávání těchto léčiv a dospěl k závěru, že katetrizace pravé srdeční komory přes žilní systém by byla mnohem bezpečnější, a tudíž vhodnější metodou přístupu do srdečních komor. V té době se však věřilo, že jakýkoliv zásah přímo do živého lidského srdce bude okamžitě smrtelný, a jeho nadřízený mu proto experiment přísně zakázal.

Forßmann se ale nenechal odradit a provedl zákrok tajně. ­Přemluvil vrchní sestru Gerdu Ditzenovou, která měla klíče od operačního sálu a skladu sterilního materiálu. Když Gerda souhlasila, že mu pomůže, trvala na tom, že experiment provede na ní. Nechtěla, aby mladý a nadějný lékař riskoval vlastní život. Forßmann jí slíbil, že pokus provede na ní, nikoliv na sobě. Jakmile ho ale pustila k nástrojům, připoutal ji k operačnímu stolu (aby mu nemohla zabránit v jeho úmyslu) a začal operovat sám sebe. Aby mohl sestru „připoutat“, využil standardní lékařský postup té doby. Řekl jí, že během zavádění katétru může dojít k šoku, poklesu tlaku nebo mdlobám. Proto ji přesvědčil, aby si lehla na operační stůl. Z bezpečnostních důvodů (aby nespadla nebo sebou v šoku neškubla) ji k operačnímu stolu pevně připoutal koženými popruhy, které byly běžnou součástí tehdejšího vybavení sálů. Jakmile byla sestra bezpečně zafixovaná a nemohla se hýbat, Forßmann se k ní otočil zády. Namísto toho, aby začal dezinfikovat její ruku, umrtvil si loketní jamku na levé paži, provedl venesekci a do cévy si začal sám zavádět močový katétr o délce 65 centimetrů. Když měl katétr zavedený zhruba do poloviny, rozvázal sestru a společně se vydali o patro níž na rentgenové pracoviště. Před rentgenovou obrazovkou, kde sledoval polohu katétru v zrcadle, které před ním sestra držela, posunul katétr celých 60 cm hluboko, až prokazatelně dosáhl pravé srdeční síně. Následně nechal zhotovit rentgenový snímek jako nezvratný důkaz. Byl to sice odvážný vědecký kousek, ale z dnešního pohledu porušil snad všechna etická i profesní pravidla, která v medicíně existují.

Přestože jeho nadřízený nakonec význam objevu uznal, tehdejší lékařská komunita Forßmanna odsoudila jako blázna a hazardéra. Dokonce byl vyhozen z prestižní berlínské kliniky Charité s tím, že takové „cirkusové kousky“ do seriózní německé medicíny, resp. na renomovanou německou kliniku nepatří. Zklamaný Forßmann proto kardiologii opustil a po zbytek života úspěšně pracoval jako urolog.

Uznání se dočkal později, když američtí lékaři jeho metodu rozvinuli a udělali z ní standardní diagnostický postup. V roce 1956 Forßmann za objev srdeční katetrizace obdržel Nobelovu cenu za fyziologii/lékařství.

A pomyslný kruh se uzavírá Andreasem Rolandem Grüntzigem.

V průběhu 20. století došlo v této stále se rozvíjející oblasti k mnoha pokrokům, včetně prvního zákroku –⁠ perkutánní transluminální koronární angioplastiky u člověka. S příchodem 21. století se v oboru intervenční kardiologie poprvé začala uplatňovat duální antiagregační terapie a primární balonková angioplastika.

Literatura u autora.

Doc. RNDr. Jozef Kolář, CSc.