Adrenalinová jízda aneb Pero za všechny peníze

Extrémními nazýváme ty sporty, jejichž provozování je spo­je­­no s vyšším rizikem a vyšším, respektive častějším vyplavováním serotoninu a dopaminu. Pro domnělé zvýšení hladiny adrenalinu v krvi se jim trochu nesprávně říká sporty adrenalinové. Adrenalin (nebo epinefrin) je základním mediáto­­rem stresové reakce „útok nebo útěk“, připravuje tělo na výkon, zvyšuje dodávky kyslíku a glukózy do mozku i svalů a potlačuje v organismu některé méně naléhavé procesy. Adrenalin, katecholaminový hormon z dřeně nadledvin je to, oč při zachování života běží. Alfa-mimetickými vlastnostmi snižuje periferní vasodilataci a redukuje otok tkání. ­

Beta-mimetickými dilatuje dýchací cesty a zvyšuje myokardiální kontraktilitu. Adrenalin je proto zásadním lékem pro léčbu anafylaxe, kterou jen v USA trpí každý šestý z 32 milionů lidí s nějakou formou závažné alergie. Naléhavou lékařskou péči kvůli alergickým reakcím v USA ročně potřebuje 200 000 lidí a počet lékařských procedur k léčbě anafylaxe se mezi lety 2007 a 2016 zvýšil o 380 %. 

Marketing život zachraňujícího adrenalinového autoinjektoru EpiPen je taky adrenalinová jízda. Práva na autoinjektor EpiPen koupila v roce 2007 farmaceutická společnost Mylan. Výrobní náklady se pohybovaly kolem jednoho amerického dolaru za dvojité balení a tržní cena stejného balení dosahovala 104 dolarů. V průběhu následujících pěti let společnost Mylan utratila bezmála 8 milionů dolarů při lobbování za přijetí zákona, který by z adrenalinového autoinjektoru udělal povinnou součást lékárniček ve školách. 

V roce 2012 spustila společnost Mylan program EpiPen4Schools, který poskytl školám zdarma více než 700 000 bezplatných injektorů. David Maris, analytik společnosti Wells Fargo, označil tuto aktivitu za trojského koně. Dárek „abychom pomohli lidem“ ve skutečnosti znamenal „prodejme víc EpiPenu“. Jiní aktivitu rovnou přirovnali k dealerství drog, první dávka je vždycky zdarma. Podle mnoha lékařů tím společnost vytvořila určitý druh sociálního marketingového tlaku. Na rodiče alergických dětí určitě zapůsobilo, že se společnost Mylan angažovala i ve školení personálu pro používání EpiPenu. Muselo je uklidnit, že v použití EpiPenu proškolena i školní sestra. 

Letos, 13. listopadu uplyne deset let, kdy prezident Barack Obama podepsal federální zákon HR 2094, o přístupu k nouzovému epinefrinu ve školách. Přestože přímé i nepřímé legislativní snahy společnosti Mylan nemusely být nutně přínosem pro tuto konkrétní společnost a zákon je „o přístupu k nouzovému epinefrinu“, konkrétní produkt měl tak velkou tržní převahu, že se zákonu zjednodušeně říkalo „Lex EpiPen“. ¹

Sám Barack Obama při podpisu zákona odhalil i osobní zájem, alergii své dcery na arašídy. Podle vyjádření Bílého domu, bylo cílem zákona „poskytnout milionům rodin větší klid a ­povzbudit vedení škol, aby byly vypracovány plány na akutní pomoc při těžkých astmatických záchvatech a alergických reakcích“. Na podporu zavedení EpiPenu do školních lékárniček sloužila část zákona, která zavedla důležitou změnu nejenom v grantovém programu na léčbu astmatu u dětí (Children’s Asthma Treatment Grants Program) ale i v dalších federálních programech pro léčbu astmatu. Nově totiž získalo federální ministerstvo zdravotnictví pravomoc upřednostnit při udělo­vání grantů státy, které ve školách udržují nouzovou zásobu epinefrinu a pokud zajistí, aby byl personál vyškolený pro podávání adrenalinu k dispozici během všech vyučovacích hodin. Kromě proškolení v rozpoznávání symptomů závažných alergických reakcí, včetně anafylaxe; zákon vyžaduje znalost standardů a postupů pro skladování a podávání epinefrinového autoinjektoru. Školení je nutné opakovat minimálně každé dva roky a asi nikoho nepřekvapí, že i tuto aktivitu zastřešila společnost Mylan. 

Federální zákon „EpiPen“ z roku 2013 je mistrovské dílo a vzorový příklad úspěšného lobbingu a důrazu na dlouhodobou strategii maximalizace zisku. Byl to ale jenom začátek. Ve stej­ném roce vzrostla cena EpiPenu na americkém trhu na 265 dolarů, společnost Mylan měla organizace pro lobování zare­gistrované v 38 státech a na ovlivnění legislativy na úrovni jed­notlivých států vynaložila 4 miliony dolarů jen v roce 2013. 

O rok později společnost uzavřela dohodu s Disneylandem (Walt Disney Parks and Resorts) s cílem zvýšit povědomí o anafylaxi. Kromě vybavení parků EpiPenem šlo o vytvoření edukační webové stránky pro děti a vývoj pohádkových knih pro rodiny žijící s těžkými alergiemi. Knihy byly distribuovány v roce 2015. K tomu připočtěte mediální reakci na každé jed­notli­vé úmrtí, ke kterému na území USA v důsledku anafylaxe došlo, a dostanete další mimořádný úspěch lobování na úrovni legislativy jednotlivých států. Medializovaná úmrtí, zejména mezi dětmi ve školním věku, pomohla podnítit legislativní opatření a zvýšit poptávku po adrenalinu. Ve Virginii byl zá­kon schválen v roce 2012 poté, co Amarria Johnsonová zemřela ve škole v Chesterfield County po reakci na arašídy. V Texasu pomohla zákon prosadit medializace smrti teenagera po kousnutí ohnivým mravencem. V Kalifornii otevřel cestu povinnému epinefrinu do škol smutný příběh třináctileté Natalie Giorgi, která v roce 2013 zemřela v Sacramentu na anafylaktický záchvat vyvolaný arašídy. Obdobnému zákonu státu Illinois se zkráceně říká zákon Annie LeGere. I jí bylo teprve 13 let, když v srpnu 2015 zemřela v důsledku těžké alergické reakce.

Do roku 2016 byly přijaty zákony, které povinnou výbavu školám nařizovaly v 11 amerických státech. V dalších 38 státech změny legislativy umožnily vyškolenému školnímu personálu podávat léčbu studentům, i když předpis není na jejich jméno. 

Podle IMS Health přesahoval celkový trh s epinefrinem v roce 2007, kdy společnost Mylan získala práva na EpiPen, 200 mi­lionů dolarů ročně, přičemž 90 % šlo na vrub EpiPenu. Další podobný produkt, Twinject, měl tržby 10 milionů dolarů, kvůli neohrabanějšímu mechanismu byl pro pacienty méně přitažlivý. Vzorec velkých dvouletých nárůstů cen pro EpiPen začal v roce 2009, kdy s novou verzí autoinjektoru vzrostla katalogová cena léku o 20 %. Konkurenti v průběhu let vypadli. Twinject v roce 2012 a o tři roky později Auvi-Q, který byl stažen kvůli riziku aplikace nepředvídatelné dávky. Další z konkurentů, Adrenaclick, měl podle IMS Health v té době jen nevýznamný podíl na trhu. Připravovaný generický injektor společnosti Teva odmítla FDA kvůli nespecifikovaným „závažným nedostatkům“ ².

Neúspěch konkurence, patentová ochrana technologie vy­lep­šeného injekčního zařízení, a především federální a státní zákony vyžadující léky na alergii ve školách vedly k monopolizaci, která velmi usnadnila rychlý růst ceny. Ta mezitím vyšplhala na 600 do­larů a společnosti od té doby přináší zisky převyšující miliardu dolarů ročně. 

Ne všem se to líbilo. Sarah Jessica Parker, mediální tvář osvětové kampaně společnosti Mylan na podporu povědomí o anafylaxi „Anafylaxis for reel“, zrušila v roce 2016 spolupráci s Mylanem a jako důvod svého rozhodnutí uvedla právě neetický nárůst ceny EpiPenu. Zdražení o 450 % vyvolalo značné pobouření té části veřejnosti, jejíž pojistné plány najednou přestaly stačit pro plnou úhradu. V souvislosti s aférou Daraprim a Valeant (viz minulá čísla časopisu) se společnost Mylan dostala i do hledáčku politiků a prezidentských předvolebních debat. Na uklidnění intenzivní kritiky ze strany politiků, lékařů a pacientů kvůli prudce rostoucí katalogové ceně léku nabídla společnost Mylan věrnostní program se spořicí kartou, která umožnovala „slevu“ až polovinu nákladů.³

Rozhodnutí nabídnout pacientům slevový kupon (nejdříve na 100, později na 300 dolarů) bylo kritizováno politiky i po­jiš­ťov­nami, které krok označily za povrchní gesto, které stále zatěžuje zdravotní plány významné části pacientů plnou cenou. Senátor Richard Blumenthal označil slevový program za průhlednou PR kampaň, která jen maskuje přemrštěné a bezcitné zvýšení cen. Zároveň vyzval soudní výbor Senátu a Federální obchodní komisi, aby postup společnosti Mylan prošetřily.

Heather Bresch, tehdejší generální ředitelka společnosti Mylan, kritiku nabídky slevového kuponu odmítla komentovat. Reagovala jen prohlášením, že společnost vždy očekávala, že náklady na život zachraňující lék ponesou pojišťovny. Společnost následně zesílila lobbistické úsilí pro převedení EpiPenu na oficiální seznam preventivní péče, kterou musí plátci pacientům poskytovat zdarma. Podporovala pacientské i lékařské organizace, aby opatření prosazovaly. American College of Allergy, Asthma and Immunology dokonce nabídla, že zaplatí za sérii prací podporujících přidání epinefrinového autoinjektoru na seznam preventivních léků. Výkonný ředitel Dr. Bobby Quentin Lanier nabídku kvůli zjevnému střetu zájmů odmítl. Moc to nevadilo, společnost Mylan ke stejnému účelu zřídila koalici Allergy and Asthma Network, jejíž webové stránky jsou plné příběhů rodin, jejichž děti nemusely zemřít, i příběhy pacientů, kterým EpiPen život zachránil. 

Vedle boje za veřejné financování EpiPenu se společnost Mylan angažovala i v lobování za legislativu, která by prospěla prodeji EpiPenu v komerční sféře. Šlo o návrh zákona Federálního úřadu pro letectví, nově by vyžadoval autoinjektory s epinefrinem ve všech komerčních letadlech amerických leteckých společností. To by podle studie v Journal of Allergy and Clinical Immunology z června 2019 ročně stálo zhruba 2 miliony dolarů. 

V roce 2016 si letecké společnosti u Federálního úřadu pro letectví obhájily čtyřletou výjimku, která byla (také kvůli ne­dostatku EpiPenu v letech 2017⁴ a 2018) na další čtyři roky prodloužena v roce 2020. Ve stejné době vznikla sloučením společností Mylan a Upjohn nová společnost Viatris. Název má symbolizovat cestu (VIA) vedoucí ke třem (TRIS) cílům: rozšiřování přístupu k lékům, inovacím ke splnění potřeb pa­cientů a být důvěryhodným partnerem pro zdravotníky všude na světě.

Bez ohledu na to ale adrenalinová jízda pokračuje. Až začne příští rok platit nový americký zákon pro letectví, uvidíme, jestli jsou v lobování pro/proti adrenalinu silnější farmaceutické nebo letecké společnosti. 

Stanislav Havlíček

¹ Podobné ztotožnění zákona s farmaceutickým průmyslem  známe i z českého prostředí. Při projednávání zákona o pře­vedení pseudoefedrinu na recept se v roce 2009 tehdejší premiér Topolánek mimo rozpravu, ale v dosahu mikrofonu, zeptal svých kolegů, zda se hlasuje pro nebo proti Zentivě. Nakonec sice hlasovali proti, ale protože i tento zákon byl adrenalinová jízda, vydržela vůle parlamentu za pseudoefedrin na recept „proti Zentivě“ jenom cestu do Senátu.

²  EpiPen registrovala FDA už v roce 1987 a při uvedení na trh byla jeho cena 57 dolarů. Adrenalinový autoinjektor (za startovací cenu 300 dolarů za dvojbalení) uvedla Teva na americký trh až v srpnu 2019. Důvodem zpoždění ale byla i zákulisní dohoda s MYLANem, který „na oplátku“ odložil uvedení generického armodafinilu MYLAN (Nuvigil®) proti narkolepsii.

³  I to známe z domácího prostředí.

⁴  Z důvodu hrozícího nedostatku zakázalo Ministerstvo ­zdravotnictví ČR vývoz přípravků EpiPen v dubnu 2017.