Farmaceuti a lékaři si v Brně rozuměli

Na půdě brněnského hotelu International se 8. a 9. září 2023 konal první kongres Farmacie pro praxi. Zajímavým rysem kongresu bylo společné setkání s praktickými lékaři a mezi­oborové prolnutí s kongresem Medicína pro praxi v celé sobotní části programu.

Měli jsme příležitost se zúčastnit jako aktivní účastníci i jako posluchači. V pátek probíhaly oba kongresy odděleně ve dvou sálech a společně se diskutovalo zejména v kuloárech. V sobotu se farmaceuti i lékaři sešli společně, v sále jednom. Přednášející rovněž vzešli z obou profesí. V jednotlivých blocích se prostřídali a některá vystoupení probíhala i společně v tandemu lékař – ­farmaceut.

Jednotlivé bloky přinesly zajímavé informace a novinky v oblastech antibiotické léčby, terapie respiračních onemocnění, oftalmologie, paliativní péče a prevence a léčby kardiovaskulárních onemocnění. Na poli mezioborové spolupráce zazněla témata týkající se lékových problémů a jejich řešení, různorodého pohledu na onemocnění pacienta a jeho léčbu očima lékaře a farmaceuta a kontinuity péče o pacienta, o kterého po propuštění z nemocnice pečuje jak praktický lékař, tak farmaceut. Zazněla i problematika magistraliter přípravy, možnosti řešení výpadků léčivých přípravků, využití nových lékových forem a příklady situací, kdy se praktický lékař může na lékárníka obrátit s žádostí o radu. Ve společné diskuzi a interaktivních sděleních měly obě profese možnost vyjádřit své názory, výtky, nejasnosti a sdělit si rozdílné pohledy na každodenní péči o pacienty. Diskutovala se adherence pacientů ke zvolené léčbě, problematika výpadků, záměn a náhrad léčivých přípravků, možnosti přenosu informací mezi jednotlivými zdravotnickými pracovníky a další velmi zajímavé a zejména aktuální otázky.

Ze zajímavých postřehů stran respiračních onemocnění a antibiotické terapie (MUDr. Milan Trojánek, Ph.D.) lze zmínit např. využití klasifikace AWaRe při řešení antibiotické terapie včetně výpadků. Problematika antibiotické rezistence a ­neracionálního použití antibiotik je velice aktuální a všem známá, nicméně řešení nejsou jednoduchá, a hlavně ani používaná. Uvedená klasifikace Světové zdravotnické organizace dělí antibiotika do tří skupin a to „access“, „watch“ a „reserve“. V běžné ­ambulantní praxi by měla být používána jako léčiva první volby právě antibiotika skupiny access (penicilin, flukloxacilin, amoxicilin, klindamycin, doxycyklin, kotrimoxazol, cefalosporiny 1. generace, nitrofurantoin, metronidazol).

V souvislosti s léčbou respiračních onemocnění a používáním antibiotik byla zdůrazněna i problematika masivního preventivního podávání probiotik „na všechno“, která se dostala mimo hranice evidence-based medicíny (EBM) a stala se komerční aktivitou, zejména v České republice (MUDr. Lukáš Kohout). Probiotika totiž nemají např. na klostridiové kolitidy efekt.

Dále jsme byli seznámeni s obvyklými podezřelými respiračních infekcí. Bylo poukázáno na nevhodnost stanovení C-reaktivního proteinu (CRP) pro diferenciaci bakteriální a virové infekce. Většina respiračních infekcí (zejména pokud mezi projevy patří rýma, kašel a zvýšená teplota) bývá navíc virového původu. I pokud je původcem bakterie, ve většině případů se jedná o infekce samoúzdravné a antibiotika nejsou pro jejich léčbu nezbytná. Dalším vodítkem pro rozlišení mezi bakteriální a virovou infekcí může být míra lokalizace infekce. Bakteriální infekce bývají spíše lokalizované, virové většinou postihují více etáží najednou. 

Autoři antibiotického bloku nezapomněli ani na připomenutí strategie léčby běžných respiračních i močových onemocnění (MUDr. Marek Štefan, MBA). Mezi novější poznatky EBM patří i zkracování antibiotické terapie na 3–5 dnů.

Celý velmi povedený blok byl zakončen bohatou diskuzí, např. na téma odložené preskripce, v rámci, které by lékař předepsal pacientovi antibiotika a poučil ho o jejich vyzvednutí pouze v případě nezlepšení pacientova zdravotního stavu nebo role fosfomycinu u močových infekcí, či vhodné prevence jejich recidiv.

Otázka paliativní péče, přístupů, využívané farmakoterapie i psy­choterapie a komunikace byla sice náročným, nicméně velmi přínosným tématem. S narůstajícím věkem populace a neustá­lým rozvojem lékařských postupů se s touto problematikou setkáváme stále častěji. Posluchači měli možnost proniknout do náplně paliativní péče a jejich činností i prostřednictvím kazuistik a pochopit, že v paliativní péči se často jedná o symptomatickou péči, kauzální terapii komorbidit, koordinaci péče o pa­cienta a její pravidelnou aktualizaci a že léčiva se využívají často ­off-label a vědomě se kombinují i interagující léčiva (MUDr. ­Regina Slámová, MHA). 

Mezi zajímavá použití psychofarmak (PharmDr. Jindřiška Voláková) lze zmínit indikaci pro ovlivnění chuti k jídlu, léčbu škytavky či nadměrného slinění. Antidepresiva jsou v paliativní terapii využívána jako koanalgetika při řešení bolesti u pacientů, v zahraničí je takto úspěšně využíván i ketamin. Benzodiazepiny jsou, stejně jako u zbylé populace, zatíženy rizikem závislosti, nicméně doba dožití uvedených pacientů je často významným faktorem, který uvedené riziko staví do jiné roviny. V paliativní péči se rovněž častěji využívá transdermální či subkutánní cesta podání. Při paliativní péči je důraz kladen na zachování důstojnosti člověka. Další důležitou částí paliativní péče je komunikace s pacienty a jejich rodinami. Velice přínosné bylo odhalení mýtů týkajících se pohledu na člověka v závěru života (PhDr. Marie Marečková, Ph.D.), které v naší společnosti přetrvávají a od kterých je třeba se oprostit. Jedním z těchto mýtů je domněnka, že pacient nepotřebuje podrobné informace o své situaci. V diskuzi zazněla velice zajímavá problematika zbytkových léčivých přípravků po paliativních pacientech, které často doma svévolně užívá rodina. 

V oftalmologickém bloku jsme měli příležitost prozkoumat běžné problémy, se kterými se oftalmologové setkávají, jako je např. zarudlé oko, a seznámit se s novinkami a pokroky v oblasti oftalmologie (MUDr. Ing. Marie Vajter). Představeny byly obvyklé důvody návštěvy oftalmologa, jako záněty, syndrom suchého oka, poškození zraku, bolest oka, alergie, záněty okrajů oka, zhoršené vidění, a doporučení stran jejich terapie. Mezi novinky v oftalmologii patřila např. biologická léčba a nové nastupující lékové formy v léčbě glaukomu. To zahrnovalo implantáty a silikonové kroužky, které mohou omezit frekvenci aplikace očních kapek a dramaticky zvýšit adherenci k léčbě pacientů (MUDr. Eva Škrlová). Jelikož je v oftalmologii až 80 % onemocnění geneticky podmíněných, zazněla i tématika rozvíjejícího se výzkumu genové terapie. Posun nicméně zaznamenal i „starý“ notoricky známý atropin, který vykazuje v klinických studiích dobrý efekt v léčbě rozvoje myopie u dětí při aplikaci 0,01 až 0,02 % atropinových kapek v kombinaci s režimovými opatřeními. Tento ­postup zpomaluje progresi myopie.

V bloku kardiovaskulární problematiky byl zdůrazněn posun v léčbě klinického syndromu srdečního selhání (nejedná se o jednu patologickou jednotku). Tato diagnóza je zatížena ­vysokou morbiditou i mortalitou a významným snížením kvality života s progresí a negativní prognózou srovnatelnou s malignitami. Mezi hlavní symptomy srdečního selhání patří zejména únava a nevýkonnost, dále pak dušnost či otoky periferie. Čtyřmi pilíři léčby se aktuálně staly inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi) nebo blokátory receptorů pro angiotenzin II (ARB) nebo inhibitory angiotenzinového receptoru a neprilysinu (ARNi) a betablokátory a antagonisté mineralokortikoidních receptorů (MRA) a SGLT2 inhibitory (glifloziny). Od dříve používaných postupů se strategie terapie liší zejména rychlou titrací dávek, kdy jsou nasazována 2–3, někdy i 4 léčiva. Kromě zmíněné čtveřice jsou dále používána diuretika (furosemid, hydrochlorothiazid, acetazolamid), ivabradin, vericiguat, digoxin, hydralazin/isosorbid dinitrátu. Novým trendem léčby ­srdečního selhání je podávání nízkých dávek diuretik, což je možné hlavně díky diuretickému efektu gliflozinů. Moderní terapie bohužel často naráží na preskripční omezení, zejména u gliflozinů. (MUDr. ­Zdeněk Monhart, Ph.D.) Velice výchovné bylo pro každého z nás i poučení o primární prevenci kardiovaskulárních onemocnění s důrazem na individualizaci terapie. (MUDr. Jan Novák, Ph.D.) V závěru zazněla problematika polymorbidního pacienta a jeho léčby se zaměřením na rizikové skupiny léčiv, možnostmi aktivního vedení deprescribingu a účasti jednotlivých specializací lékařů. (MUDr. Zdeněk Lys).

V průběhu společné sobotní části pro farmaceuty a lékaře usedla k předsednickému pultíku pestrá společnost profesí: lékař, klinický farmaceut a lékárník. Témata se týkala lékových problémů, možností jejich řešení, problematických molekul, metodiky revize farmakoterapie a jejích stupňů. (doc. PharmDr. Josef Malý, Ph.D.) Revize farmakoterapie zajišťuje individuální zhodnocení, od jednoduché k pokročilé, přičemž středně pokročilá revize probíhá při individuální konzultaci v lékárně a pokročilou provádí klinický farmaceut, který má kromě lékové anamnézy k dispozici i výsledky laboratorních vyšetření. Jednotlivé stupně se tedy liší tím, s jakými objektivními informacemi farmaceut pracuje. Mezi přítomnými bylo na začátku sobotního bloku 65 % farmaceutů a 35 % lékařů. V rámci hlasování se otevřela otázka společné spolupráce mezi lékaři a farmaceuty. Většina přítomných se shodla, že farmaceuti a lékaři spolupracují zejména při výdejní činnosti, a polovina označila frekvenci komunikace jako velmi častou. 92 % zúčastněných pak komunikuje zejména telefonicky. Většina přítomných lékařů považovala farmaceuta za experta pro výdej a přípravu léčivých přípravků, zatím v menší míře spolupracují při řešení lékových problémů.

V příspěvku o těsné spolupráci praktického lékaře a farmaceuta zazněly palčivé problémy z pohledu praktického lékaře (MUDr. Zuzana Kofferová), např. nedostatek informaci o preskripci dalších léčivých přípravků pacienta, svévolná úprava dávkování nebo časování, volně prodejné léčivé přípravky (OTC) přidávané do farmakoterapie či problém komunikace v rámci trojúhelníku lékař–pacient–lékárník. Jako další problém paní doktorka označila situace, kdy pacient sám hodnotí, co mu pomohlo a nepomohlo, zejména pokud si snaží léčiva opatřit sám, např. u analgetik, anxiolytik, hypnotik, antibiotik, bronchodilatancií, kortikosteroidů či inhibitorů fosfodiesterázy. Podle paní doktorky může být dalším problémem záměna léčiv v lékárně, především pokud má generikum jinou velikost tablety či tvar (typicky u Tritace vs. Ramipril) nebo pokud vede k neúmyslnému duplicitnímu užívání téhož léčiva. Dále byla diskutována problematika OTC, které pacienti nevnímají jako léčiva, což může vést ke kombinacím ibuprofenů, paracetamolů a dalších analgetik. Naopak multivitaminové přípravky pacienti považují za lék na nesmrtelnost. Dalším svízelem může být nedostatečné předávání zpráv, což může vést až k situacím, kdy praktický lékař neví, že jeho pacient chodí ke specialistovi, či problém kompetence praktického lékaře vs. specialisty v kontextu preskripce.
Mezi problémy z pohledu farmaceuta (PharmDr. Aleš Mareček) patřily výpadky léčiv. Byly demonstrovány na příkladu z praxe, kdy pacient sháněl v sedmi lékárnách penicilin V a až z osmé lékárny zavolal farmaceut lékaři a poprosil ho o recept na amoxicilin. Pan doktor nás dále seznámil s webovou stránkou: www.dostupnost-leku.cz, která je zatím aktualizovaná pouze ručně, nicméně slouží k ověření dostupnosti léčivých přípravků v zapojených lékárnách. Zdůrazněna byla důležitost komunikace, která by, zejména při nedostupnosti léčiv, mohla zamezit odesílání pacienta od jedné lékárně ke druhé. Mezi další problémy z pohledu farmaceuta bylo zařazeno nadužívání léčiv (např. nesteroidní antiflogistika u populace nad 65 let), chybně vystavené recepty (zdravotní sestrou), zneužívání léčiv a jejich přeprodej. V diskuzi byla otevřena témata preskripce, lékového záznamu a předávání informací z individuálních konzultací. 70 % přítomných by si v bu­doucnu dokázalo představit preskripci léčiv zdravotní sestrou za určitých okolností a přesně definovaných podmínek. 50 % hlasujících využívá lékový záznam často, 30 % pak občas. 36 % přítomných praktických lékařů by preferovalo poslat zprávu z individuální konzultace e-mailem, 27 % prostřednictvím pacienta, 18 % pak datovou schránkou.

Dále byly probrány a na kazuistikách demonstrovány lékové problémy psychofarmak pohledem klinického farmaceuta. (PharmDr. Martin Doseděl, Ph.D.) Jednalo se o výběr vhodného antidepresiva, vhodné použití antipsychotik v závislosti na dalších onemocněních a terapii pacienta, i problematiku drcení tablet s různými formami uvolňování léčivé látky.

V další části bloku bylo otevřeno téma kontinuity farmakoterapie u pacienta propuštěného z lůžkového oddělení nemocnice a problematiku propouštěcích zpráv. (Mgr. Veronika Voděrková) Zmíněny byly nejčastější intervence: duplicity, zbytná léčiva, nežádoucí účinky, změněná funkce ledvin, lékové interakce či nemožnost polykání. Zajímavým příkladem bylo připomenutí, že existují situace, kdy preferujeme ze skupiny inhibitorů protonové pumpy pantoprazol a zase jiné, kdy je preferovanou látkou omeprazol. Postup úpravy terapie je tedy navrhován pokaždé různým způsobem v rámci individualizace péče o pacienta. Zazněla diskuze nad problematikou porozumění provedeným změnám ve farmakoterapii ze strany pacientů, rovněž jak dobře jsou změny pacientovi vysvětleny a také názory farmaceutů a lékařů nad celkovým stavem informovanosti pacienta a jeho následným zacházením s léčivými přípravky z domácích zásob a nově předepsanými. V další části sdělení obsahovalo řadu zajímavých informací o možném drcení léčiv do sondy s odkazem na příslušné zdroje informací.

Společný blok zakončila problematika magistraliter přípravků (PharmDr. Jana Šolínová, Mgr. Martin Galáč) zaměřená na praktické problémy a sporná místa, se kterými se jak lékař, tak lékárník mohou potýkat. Autoři zdůraznili neoddiskutovatelný fakt, že stejně jako ostatní léčivé přípravky i magistraliter přípravky jsou určené k použití pacientem, a tudíž by celý proces měl tuto roli dobře plnit od předepisování přes přípravu, adjustaci a označení až k dispenzaci pacientovi. Magistraliter přípravky nepodléhají registraci, nemají příbalový leták a je třeba myslet na to, že řada látek je silně účinná, vykazuje interakce a má rovněž kontraindikace či návykový potenciál např. fenobarbital, ergotamin, propranolol a další. Bylo poukázáno na nejednoznačnosti v legislativní úpravě stran úhrady např. antihemoroidalií a magistraliter na léčbu fisur či magistraliter s obsahem ergotaminu bez analgetik nebo v kombinaci s analgetiky, která pak změní možnost úhrady zdravotní pojišťovnou. V části zaměřené na aktuální výpadky a možnosti jejich řešení byl představen receptář ČLnK https://iplprecept.cz/. Dále zazněly zajímavé příklady využití novějších lékových forem jako pěny, mukoadhezivní pasty a náhrady slin. V legislativním okénku jsme si zopakovali, co do laboratoře nepatří a jaká další opatření musíme respektovat. Na příkladech kazuistik byla ukázána spolupráce lékaře a lékárníka při tvorbě vhodné formulace přípravku pro terapii pacienta a také nová využití starších látek jako atropin, propranolol apod. Důležitou část sdělení tvořilo upozornění na záludnosti, se kterými se příprava magistraliter potýká. Mezi ty patří způsob ­označování, výběr vhodných obalů, uchovávání, řešení inkompatibilit, používání doplňkových odměrných pomůcek, kontrola dávek, riziko alergií, interakcí či nežádoucích účinků a také lékárenské počty u látek, kde je účinnost stanovena v účinných jednotkách na miligram a je třeba počítat u každé šarže správnou navážku.

V komerčních sděleních jsme vyslechli pohádku o kyanokobalaminu a jeho roli v diabetické neuropatii (Mgr. Ondřej Šimandl). U přednášky zaměřené na urogenitální infekce (MUDr. Jiří ­Emmer) jsme se dozvěděli, že je prakticky nemožné odlišit příčinu vaginálního dyskomfortu (vaginóza vs. mykóza) a dále jsme se zaměřili na uretrální syndrom, jehož nejčastější příčinou jsou anaerobní bakterie a který bývá často nesprávně zaměňován za zánět močových cest, zejména při recidivě. V prezentaci soustředěné na probiotika (Hana Vagnerová) byl představen kmen Streptococus salivarius K12 ovlivňující mikrobiom ústní dutiny a také kmen Lactobacillus paracasei ovlivňující kožní mikrobiom, což může být prospěšné u atopické dermatitidy. Dále bylo poukázáno na benefit (prodloužené setrvání v místě působení) antisepticky působícího octenidinu dihydrochloridu. (MUDr. Martin Gregora). Sdělení stran chronického žilního onemocnění bylo zaměřeno na režimová opatření a roli mikronizované purifikované flavonoidní frakce (PharmDr. Nikola Karasová, Ph.D.). V rámci imunomodulace se na podkladě EBM doporučují bakteriální lyzáty či pleurany (beta glukany), které cílí na slizniční imunitní systém a vykazují protialergické a protiinfekční působení. (MUDr. Jakub Pecl, MBA) V dalším sdělení zaznělo téma týkající se terapie migrény a možnosti využití rimegepantu, selektivního antagonisty receptoru lidského peptidu souvisejícího s genem kalcitoninu, při akutní léčbě migrény (MUDr. Petra Migaľová). K respiračním infekcím se opět přiblížila prezentace týkající se recidivující virových infekcí kolem nás (MUDr. Zuzana Humlová, Ph.D.) a k tématu kardiovaskulárních onemocnění rady kolegyně (PharmDr. Kateřina Vašutová) jak udržet srdce a cévy v kondici a mít cholesterol pod kontrolou.7

Blok přednášek o paliativní péči dostal snad všechny ukázkou z dokumentu Jednotka intenzivního života. Silný příběh názorně ukázal, co práce paliatra obnáší, a jaké problémy v ČR paliativu provází. Po krátkém promítání bylo chvíli naprosté ticho. PharmDr. Jindřiška Voláková zmínila využití psychofarmak v terapii jiných než psychiatrických symptomů, například využití antiemetického efektu u haloperidolu nebo olanzapinu. Mirtazapin zase využívají ke zvýšení chuti k jídlu.

PhDr. Marie Marečková zdůraznila schopnost komunikace jako základní dovednosti zdravotníků. Paliatr i farmaceut by měl umět položit správnou otázku a trpělivě počkat na odpověď. 

Kongres byl naprosto úžasný, zajímavá témata, přednášející srozumitelní, nápadití a často vtipní. A sobota skvělá v tom, jak se do diskuze zapojili doktoři i farmaceuti. A víte, co mě potěšilo nejvíc? Když se hlasovalo a lékaři měli zvolit, za co nás považují. Jestli za někoho, kdo je obtěžuje neustálým telefonování nebo za někoho, s kým mají stejný cíl. 

A vyhrála varianta, že jsme kolegové.

Mgr. Veronika Mrkosová, účastnice kongresu

V závěru poděkoval prezident kongresu doc. PharmDr. Josef Ma­lý, Ph.D., všem přítomným za účast a vyzdvihl důležitost obou oborů a přínosy spolupráce.

Účastníci se, i podle názorů z kuloárů, shodli, že s náplní kongresu byli spokojeni. Velmi nás zaujala mezioborová část s bohatou společnou diskuzí. Mottem naší další mezioborové spolupráce je společný zájem o zdraví a kvalitu života našich pacientů i přes rozdílné úhly pohledu na jejich onemocnění a terapii.

PharmDr. Jana Šolínová
Mgr. Kateřina Zyková 
Foto: archiv Solen