Kompetence poprvé, podruhé, potřetí a rozhodně ne naposledy

V posledních letech dochází v mnoha evropských zemích k zásadním posunům role farmaceutů v lékárnách. Tradiční pojetí farmaceuta jako odborníka na výdej léků zůstává, jen se postupně rozšiřuje o klinické a preventivní aktivity. Zatímco v některých zemích Evropské unie již farmaceuti běžně poskytují očkování, poradenství v oblasti farmakoterapie nebo screening zdravotních rizik, v České republice se o těchto kompetencích intenzivně diskutuje a (ne)hledají se cesty, jak je efektivně implementovat do praxe.

PharmDr. Martin Kopecký, Ph.D., viceprezident ČLnK

Očkování v lékárnách není ve světě žádnou novinkou nebo výstřelkem posledních let. První zavedla očkování v lékárnách Argentina již v roce 1983, Dlouhodobě se ukazuje, že očkovací služby poskytované v lékárnách vedou ke zvýšení počtu očkování proti chřipce u lidí, kteří v předchozím roce očkování vynechali, a u těch, kteří by jinak očkováni nebyli. V lékárnách máme ideální pozici k vysvětlování principů fungování vakcín, vyvracení mýtů, k aktivnímu boji s dezinformacemi ve společnosti a ke zvyšování zdravotní gramotnosti. Jelikož lékárny denně navštěvuje velká část populace, představuje to pro nás příležitost, neboť očkování prováděné v lékárnách zvyšuje pohodlí a dostupnost pro všechny části populace. Mimochodem jsou podobné argumenty –⁠ pohodlí a dostupnost –zmiňovány i při snaze o zavedení zásilkového výdeje léčiv.

Diskuse o kompetencích farmaceutů by ale neměla být omezena pouze na očkování, jak se někdy v ČR celá tato problematika zjednodušuje. Neměli bychom zapomínat na základy naší práce spojené s léky a léčbou. Farmaceut by se měl zapojit do vyhodnocování lékového záznamu pacienta, poskytování odborného lékového poradenství a do podpory adherence k léčbě. Vyhodnocení lékového záznamu zahrnuje kontrolu možných lékových interakcí, duplicity v terapii, nevhodné kombinace či dávkování. Jsme schopni v lékárnách identifikovat potenciální rizika a navrhnout lékaři změny, které mohou vést k vyšší bezpečnosti a někdy i účinnosti léčby. Hrazený výkon vyhodnocení lékového záznamu se opět dostává do hry, a i z lékařských kruhů nyní slyšíme, že bychom se touto problematikou měli zabývat. Zní to dnes dokonce jako podpora, která bohužel nepřišla před cca 4 lety, kdy byl tento výkon zamítnut právě i díky nesouhlasu zástupců lékařů v pracovní skupině MZd pro seznam výkonů. Pokud se nyní situace změní, budeme jen rádi.

Zásadní je, aby měl tento výkon jasně definovaná pravidla a byl ve všech lékárnách poskytován podle stejných ­standardů. Příklad můžeme najít např. v Irsku. Speciálně proškolení lékárníci (26 hod školení) provádějí lékové revize zaměřené na ­pacienty, kteří užívají více než 10 léků. Standardizovaným postupem kontrolují užívané léky, vedou pohovory s jednotlivými pa­cienty. Pokud je to nutné, situaci konzultují s lékaři nebo ­klinickými farmaceuty. Pacient je sledován dlouhodobě a celkem se farmaceut jednomu pacientovi věnuje v průměru 157 minut. Výsledkem je např. úprava počtu podávaných léků nebo výše dávky s cílem snížit nežádoucí účinky a zvýšit bezpečnost léčby. Zní to zajímavě? Více informací o tomto projektu lze nalézt na: www.isimpathy.eu.

Do budoucna můžeme přispět i k edukaci pacientů např. při nácviku správné aplikace léků, jako je použití inhalátorů nebo injekčních systémů, což je zásadní pro efektivitu léčby. Farmaceut může pacientovi vysvětlit techniky aplikace, upozornit na chyby a poskytnout individuální podporu. Zatím „školíme“ pacienty v podstatě náhodně a zdarma při výdeji. Informace z lékového záznamu nám může pomoci identifikovat pacienty, kteří mají daný lék předepsán poprvé a jsou tudíž vhodnými kandidáty pro praktický nácvik první aplikace pod dozorem farmaceuta s následnou kontrolou po několika dnech.

Další oblastí, kde lze kompetence farmaceutů rozšířit, je prevence. Není cílem, aby farmaceuti v lékárnách prováděli preventivní prohlídky ve smyslu vyhlášky č. 70/2012 Sb., o preventivních prohlídkách. Ale mnozí z nás již nyní namátkově nebo pravidelně provádějí základní prescreening některých onemocnění, například měření krevního tlaku, cholesterolu nebo glykémie. Bohužel je situace v českých lékárnách roztříštěná, a některá vyšetření dělají kolegové v lékárnách v konzultační místnosti, jinde kočují s preventivním programem po různých městech a obcích v upraveném vozu a o mnoha jiných individuálně poskytovaných službách ví jen nejbližší okolí lékárny. Nesystematičnost ještě umocňuje fakt, že jednotliví provozovatelé považují tyto preventivní akce za své know-how a nechtějí se o informace s nikým dalším dělit.

Jedna věc jsou preventivní akce, které mají v současné době dobrý PR potenciál k oslovení veřejnosti, ale druhou věcí je využití těchto akcí k definování pravidel konkrétního hrazeného výkonu. Chybí jasné ukotvení těchto aktivit do zdravotnického systému. Chybí možnost sledování dopadu těchto aktivit na další osud pozitivně testovaných jedinců. Víme, že v rámci náhodného měření glukózy nalezneme cca 1–2 % potenciálních diabetiků. Víme ale, zda daný člověk má svého praktického lékaře? Pokud ano –⁠ víme, že k němu skutečně došel a jaký byl jeho další osud? Pokud ho nemá, ztratil se takový člověk v Matrixu nebo našel diagnózu? Na to bychom se měli soustředit právě proto, aby tyto kampaně měly jasně měřitelný dopad do společnosti. Je potřeba informačně propojit lékárny se sítí lékařů, aby se při záchytu varovné hodnoty dostal takový člověk včas k došetření. Není také dobré měřit každého druhého pacienta v lékárně, ale soustředit se na ty, kteří nejsou dosud nijak léčeni –⁠ podle definovaných kritérií. Například v případě měření cholesterolu je vhodné postupovat podle Doporučeného postupu ČLnK, který byl připraven ve spolupráci s Českou společností pro aterosklerózu. Mimo jiné jsou v něm definovány skupiny pacientů, pro které je vyšetření nevhodné.

Česká lékárnická komora sdružuje farmaceuty ze všech typů lékáren. Byli to farmaceuti, kdo přišli s prvními nápady na různé programy, vytvořili doporučené postupy apod. Jsou to nyní poskytovatelé, kteří tyto programy přebírají, s pomocí farma­ceutů je upravují a dávají jim nový život. Myslím, že nastal čas k tomu, abychom si přestali hrát každý na svém písečku, ale abychom se pokusili najít společné cíle. Takové jednání na půdě Komory už proběhlo před cca 2–3 lety. Bohužel zá­stupci velkých poskytovatelů tenkrát úplně nenašli společnou řeč ke spolupráci mezi sebou ani s Komorou. Roztříštěnost těchto aktivit je nej­větší slabina lékárenství. Chápu, že každý poskytovatel očekává, že se mu prostředky investované do přípravy preventivního programu vrátí zpět. Bez širší spolupráce ale zůstanou tyto programy osvětovými akcemi prováděnými nadšenci, ale zdra­votní výkony se z nich nestanou.

Očkování v lékárnách není ve světě žádnou novinkou nebo výstřelkem posledních let. První zavedla očkování v lékárnách Argentina již v roce 1983, Dlouhodobě se ukazuje, že očkovací služby poskytované v lékárnách vedou ke zvýšení počtu očkování proti chřipce u lidí, kteří v předchozím roce očkování vynechali, a u těch, kteří by jinak očkováni nebyli. V lékárnách máme ideální pozici k vysvětlování principů fungování vakcín, vyvracení mýtů, k aktivnímu boji s dezinformacemi ve společnosti a ke zvyšování zdravotní gramotnosti. Jelikož lékárny denně navštěvuje velká část populace, představuje to pro nás příležitost, neboť očkování prováděné v lékárnách zvyšuje pohodlí a dostupnost pro všechny části populace. Mimochodem jsou podobné argumenty –⁠ pohodlí a dostupnost –zmiňovány i při snaze o zavedení zásilkového výdeje léčiv.

Diskuse o kompetencích farmaceutů by ale neměla být omezena pouze na očkování, jak se někdy v ČR celá tato problematika zjednodušuje. Neměli bychom zapomínat na základy naší práce spojené s léky a léčbou. Farmaceut by se měl zapojit do vyhodnocování lékového záznamu pacienta, poskytování odborného lékového poradenství a do podpory adherence k léčbě. Vyhodnocení lékového záznamu zahrnuje kontrolu možných lékových interakcí, duplicity v terapii, nevhodné kombinace či dávkování. Jsme schopni v lékárnách identifikovat potenciální rizika a navrhnout lékaři změny, které mohou vést k vyšší bezpečnosti a někdy i účinnosti léčby. Hrazený výkon vyhodnocení lékového záznamu se opět dostává do hry, a i z lékařských kruhů nyní slyšíme, že bychom se touto problematikou měli zabývat. Zní to dnes dokonce jako podpora, která bohužel nepřišla před cca 4 lety, kdy byl tento výkon zamítnut právě i díky nesouhlasu zástupců lékařů v pracovní skupině MZd pro seznam výkonů. Pokud se nyní situace změní, budeme jen rádi.

Zásadní je, aby měl tento výkon jasně definovaná pravidla a byl ve všech lékárnách poskytován podle stejných ­standardů. Příklad můžeme najít např. v Irsku. Speciálně proškolení lékárníci (26 hod školení) provádějí lékové revize zaměřené na ­pacienty, kteří užívají více než 10 léků. Standardizovaným postupem kontrolují užívané léky, vedou pohovory s jednotlivými pa­cienty. Pokud je to nutné, situaci konzultují s lékaři nebo ­klinickými farmaceuty. Pacient je sledován dlouhodobě a celkem se farmaceut jednomu pacientovi věnuje v průměru 157 minut. Výsledkem je např. úprava počtu podávaných léků nebo výše dávky s cílem snížit nežádoucí účinky a zvýšit bezpečnost léčby. Zní to zajímavě? Více informací o tomto projektu lze nalézt na: www.isimpathy.eu.

Do budoucna můžeme přispět i k edukaci pacientů např. při nácviku správné aplikace léků, jako je použití inhalátorů nebo injekčních systémů, což je zásadní pro efektivitu léčby. Farmaceut může pacientovi vysvětlit techniky aplikace, upozornit na chyby a poskytnout individuální podporu. Zatím „školíme“ pacienty v podstatě náhodně a zdarma při výdeji. Informace z lékového záznamu nám může pomoci identifikovat pacienty, kteří mají daný lék předepsán poprvé a jsou tudíž vhodnými kandidáty pro praktický nácvik první aplikace pod dozorem farmaceuta s následnou kontrolou po několika dnech.

Další oblastí, kde lze kompetence farmaceutů rozšířit, je prevence. Není cílem, aby farmaceuti v lékárnách prováděli preventivní prohlídky ve smyslu vyhlášky č. 70/2012 Sb., o preventivních prohlídkách. Ale mnozí z nás již nyní namátkově nebo pravidelně provádějí základní prescreening některých onemocnění, například měření krevního tlaku, cholesterolu nebo glykémie. Bohužel je situace v českých lékárnách roztříštěná, a některá vyšetření dělají kolegové v lékárnách v konzultační místnosti, jinde kočují s preventivním programem po různých městech a obcích v upraveném vozu a o mnoha jiných individuálně poskytovaných službách ví jen nejbližší okolí lékárny. Nesystematičnost ještě umocňuje fakt, že jednotliví provozovatelé považují tyto preventivní akce za své know-how a nechtějí se o informace s nikým dalším dělit.

Jedna věc jsou preventivní akce, které mají v současné době dobrý PR potenciál k oslovení veřejnosti, ale druhou věcí je využití těchto akcí k definování pravidel konkrétního hrazeného výkonu. Chybí jasné ukotvení těchto aktivit do zdravotnického systému. Chybí možnost sledování dopadu těchto aktivit na další osud pozitivně testovaných jedinců. Víme, že v rámci náhodného měření glukózy nalezneme cca 1–2 % potenciálních diabetiků. Víme ale, zda daný člověk má svého praktického lékaře? Pokud ano –⁠ víme, že k němu skutečně došel a jaký byl jeho další osud? Pokud ho nemá, ztratil se takový člověk v Matrixu nebo našel diagnózu? Na to bychom se měli soustředit právě proto, aby tyto kampaně měly jasně měřitelný dopad do společnosti. Je potřeba informačně propojit lékárny se sítí lékařů, aby se při záchytu varovné hodnoty dostal takový člověk včas k došetření. Není také dobré měřit každého druhého pacienta v lékárně, ale soustředit se na ty, kteří nejsou dosud nijak léčeni –⁠ podle definovaných kritérií. Například v případě měření cholesterolu je vhodné postupovat podle Doporučeného postupu ČLnK, který byl připraven ve spolupráci s Českou společností pro aterosklerózu. Mimo jiné jsou v něm definovány skupiny pacientů, pro které je vyšetření nevhodné.

Česká lékárnická komora sdružuje farmaceuty ze všech typů lékáren. Byli to farmaceuti, kdo přišli s prvními nápady na různé programy, vytvořili doporučené postupy apod. Jsou to nyní poskytovatelé, kteří tyto programy přebírají, s pomocí farma­ceutů je upravují a dávají jim nový život. Myslím, že nastal čas k tomu, abychom si přestali hrát každý na svém písečku, ale abychom se pokusili najít společné cíle. Takové jednání na půdě Komory už proběhlo před cca 2–3 lety. Bohužel zá­stupci velkých poskytovatelů tenkrát úplně nenašli společnou řeč ke spolupráci mezi sebou ani s Komorou. Roztříštěnost těchto aktivit je nej­větší slabina lékárenství. Chápu, že každý poskytovatel očekává, že se mu prostředky investované do přípravy preventivního programu vrátí zpět. Bez širší spolupráce ale zůstanou tyto programy osvětovými akcemi prováděnými nadšenci, ale zdra­votní výkony se z nich nestanou.