V4 pharmFORUM – inspirace pro naše politiky

V pražském Hotelu ILF se 17. února uskutečnil druhý ročník mezinárodní konference V4 pharmFORUM. Jak již samotný název napovídá, hlavními účastníky a především přednášejícími byli zástupci čtyř států V4, tzv. Visegrádské čtyřky. Kromě pořadatelské země také představitelé lékárnické profese Maďarska, Polska a Slovenska, kteří se po loňském setkání v Bratislavě sešli tentokrát v Praze.

Každá z těchto čtyř zemí má, zejména vzhledem k politickému vývoji, ve dvacátém století mnoho společného, na druhou stranu se od devadesátých let minulého století vyvíjejí samostatně a nezávisle, bez vlivů centrálního plánování. Právě výměna zkušeností s vývojem lékárenství během posledních téměř 30 let a aktuální situace v oblasti úhrad za poskytnutou péči, spoluúčasti, vlastnictví nebo regulace sítě byly hlavními tématy celé konference.

Záštitu nad konferencí převzal ministr zdravotnictví Mgr. et Mgr. Adam Vojtěch, který ještě před oficiálním zahájením živě diskutoval v kuloárech s našimi zahraničními hosty o lékárenství v ostatních zemích V4. Těmi hlavními byli mgr farm. Michał Byliniak, viceprezident Polské lékárnické komory, dr. Attila Horváth-Sziklai, vedoucí úřadu Maďarské lékárnické komory, a PharmDr. Ondrej Sukeľ, prezident Slovenské lékárnické komory. Zde ještě probíhala diskuse v angličtině, celý průběh konference byl však zajištěn simultánním překladem z polštiny i maďarštiny, protože rodný jazyk umožňuje řečníkům přirozenější způsob vyjadřování a výklad je tak přesnější i pro posluchače. Slovenština je nám stále natolik blízká, že ji nebylo nutné účastníkům překládat.

Naděje pro budoucí spolupráci

K úvodní zdravici předstoupil před plný sál ministr zdravotnictví, aby zhodnotil dosavadní činnost ministerstva pod svým vedením a především informoval posluchače o prioritách úřadu v oblasti poskytování lékárenské péče. Za jednu z naprosto základních považuje revizi způsobu odměňování, protože si je podle svých slov vědom toho, že se naší problematice v předchozích obdobích ministerstvo dostatečně nevěnovalo, a na rozdíl například od lůžkové péče nedošlo v lékárenství k potřebnému navýšení finančních prostředků. Jako důležitou označil shodu celého segmentu, bez ohledu na způsob provozování, na navrhovaných změnách. Jeho vystoupení bylo určitou nadějí pro budoucí smysluplnou spolupráci.

Po jeho vystoupení už si posluchači připravili sluchátka pro poslech překladu, neboť se mikrofonu ujal první zahraniční přednášející.

Polsko: Posílíme individuální lékárnictví

V několika úvodních obrazech se viceprezident Polské lékárnické komory Michał Byliniak věnoval demografickým datům, struktuře komory čítající kromě jedné hlavní také 20 krajských, nezapomněl ­rovněž představit aspoň ve fotografiích předsednictvo Polské lékárnické komory. Za velký úspěch lze označit situaci, kdy se do programu strany Prawo i Sprawiedliwość podařilo prosadit a postupně realizovat následující: „Vytvoříme legislativu, která zajistí farmaceutickým velkoobchodům a subjektům provozujícím maloobchod s léky, aby se staly nezávislé na farmaceutickém průmyslu. Zrušíme také distribuci v rámci tzv. přímého prodeje. Zavedeme jasné právní regulace znemožňující koncentraci na velkoobchodním a maloobchodním trhu. Polská lékárna se stane silným článkem systému distribuce léků (myšleno směrem k pacientům – pozn. autora). Posílíme individuální lékárnictví. Nepřipustíme monopolizaci trhu. Omezíme obchodování s léky v neprofesionálních provozovnách. Zajistíme vše­obecný a rychlý přístup k moderním terapiím a inovativním lékům. Vypracujeme nová pravidla pro uvádění těchto léků na polský trh a jejich financování z veřejných prostředků. Odvážně a urychleně nový systém plateb za hrazené léky – cena hrazeného léku v lékárně bude stejná bez ohledu na jeho tržní cenu. Paušální cena balení v lékárně nebude vyšší než 9,00 PLN. Bude také stanoven horní roční limit výdajů pacientů. Výše limitu bude stanovována jednou ročně v zákoně o státním rozpočtu. Urychleně zavedeme právní mechanismy zcela znemožňující vývoz léků do zahraničí. Zřídíme profesionální, účinnou a efektivní farmaceutickou inspekci.“ Z další části vystoupení také vyplynulo, že jsou v Polsku uplatňována při otevírání nových lékáren geografická a demografická kritéria. Stejně tak jsou aplikována poměrně přísná pravidla při prodeji lékárny jinému subjektu. V oblasti cen pak polský trh popírá dlouho zaužívaný úzus, že se zvyšující se konkurencí klesá cena služby nebo výrobku. Přestože stoupnul mezi lety 2012 a 2017 počet lékáren o více než čtvrtinu, zvýšila se i průměrná koncová cena přípravků o zhruba 15 %. Stejně jako u nás se i naši polští kolegové připravují na tzv. protipadělkovou směrnici, která i jim přinese více práce a poměrně vysoké náklady. Přes to je však vidět, že je možné v případě naslouchajících politiků prosadit důležité body. Právě v Polsku si všimli mimo jiné toho, kolik daní odvedou jednotliví místní vlastníci v porovnání s nadnárodními společnostmi a kam jsou z jejich zdravotnictví tyto finance odváděny.

Maďarsko: Definována demografická a geografická kritéria pro vznik nových lékáren

Přednáška v maďarštině u nás sice není každodenním chlebem, ovšem simultánní tlumočení a především její obsah, který původně připravil dr. Attila Horváth-Sziklai v angličtině, aby poté provedl zpětný překlad do svého rodného jazyka, plně překlenuly rozdílnost našich řečí. Z jeho přednášky bylo zřejmé, po jaké sinusoidě se pravidla provozování lékáren a poskytování péče pacientům pohybovala. V roce 1994 byl v Maďarsku přijat zákon o lékárnách, který zavedl demografická a geografická kritéria pro vznik nových lékáren, jejich provozování výhradně na základě osobního oprávnění, zákaz vertikální integrace a stanovil formy vlastnictví lékáren s minimálním procentuálním podílem lékárníka a jeho neomezenou odpovědnost. Zároveň byl výdej léčivých přípravků možný výhradně v lékárnách. V roce 2006 však nastoupilo období téměř bezmezné liberalizace tak, jak ji známe velmi důvěrně z našeho prostředí, se všemi jevy s tím spojenými. Následné poučení z této liberalizace v podstatě potvrzuje naše zkušenosti a naši kolegové ho shrnuli do následujících bodů:

• Není zaručena profesní samostatnost lékárníků.
• Dostupnost léků na venkově se nezlepšila, nové lékárny vznikly v centrálních oblastech.
• Ve městech zřízené lékárny s větší kapacitou odčerpaly obrat menším lékárnám.
• Lékárenský trh nedokázal uživit tolik lékáren.
• Došlo ke koncentraci zisku (50 % realizovaného zisku připadalo na 1/6 lékáren).
• Vzrostl počet ztrátových lékáren.
• Projevily se trvalé nedostatky v zásobách (kvůli problémům s likviditou).
• Čím dál méně lékáren připravovalo léky přímo na místě (magistraliter).
• Řada lékáren byla nucena zavřít (nebo se transformovat).
• Možnost vertikální integrace výrazně posílila vliv velkoobchodních společností v maloobchodě s léčivy.

Z prezentovaných dat je také zřejmé, že nejmenších zisků dosahovaly lékárny právě v období liberalizace. Na základě těchto zkušeností si maďarští kolegové stanovili některé požadavky, které se jim opět díky vstřícnosti jejich vlády daří plnit. Co tedy chce maďarský lékárník v roce 2010?

• Odpovědné ministerstvo.
• Fungující úřady, jednotná pravidla.
• Zastoupení veřejných a národních zájmů, službu veřejnému zdravotnictví, udržení lékáren v národním a lékárnickém vlastnictví
• Zastavení liberalizace lékáren, zrušení možnosti neomezeného zřizování lékáren.
• Omezení lékárenských řetězců, vytvoření pravidel pro provozování lékáren.
• Celostátně vyváženou strukturu lékárenské péče, vytvořenou s ohledem na skutečné potřeby.
• Obnovení funkceschopnosti lékárenské péče a vytvoření podmínek pro její efektivitu.
• Profesní samostatnost lékárníků jak při provozování lékáren, tak i v odborné práci.
• Uznání odbornosti a odpovědnosti ­služeb poskytovaných lékárníky, vytvoření podmínek pro bezpečnost léčiv a pro kvalitní péči o pacienty.
• Uspořádání kompetenčních oblastí lékárnického povolání, zajištění podmínek pro vzdělávání a odbornou přípravu.
• Obnovení statutu prospěšného povolání, korekci etických pravidel, obnovení povinného členství v komoře.
• Obnovení profesní samosprávy a právního postavení veřejnoprávní samosprávné organizace.
• A také, aby už nikdy nikdo nemohl ­rozhodovat o nás bez nás!

Díky dohodě s vládou pak byly postupně, během let 2011 až 2017, realizovány ­kroky vedoucí k deklarovaným cílům. Dnes jsou tedy opět definována demografická a geografická kritéria pro vznik nových lékáren, funkční modely financování a nastaveny většinově směrem k lékárníkům jsou také vlastnické struktury.

Slovensko: Lékárna má být chápána jako garance pomoci, ne obchodní příležitost

Prezident Slovenské lékárnické komory PharmDr. Ondrej Sukeľ se ve své přednášce věnoval především tématu řešení nedostupnosti léků, liberalizaci trhu a elektronizaci slovenského zdravotnictví. Jako špatnou hodnotilo dostupnost léčiv v průběhu roku 2016 podle ankety 88 % lékárníků, což je velmi alarmující číslo. Na přelomu let však byla zavedena nová zákonná úprava, která definovala povinnosti dodávek držitele registrace a distributora, stejně tak ovšem i lékárny vydat lék pacientovi. Současně s tím se měnila pravidla pro povolení reexportu a vzájemných přeprodejů mezi lékárnami. Vše spojeno s poměrně výraznými sankcemi. Výsledkem všech těchto opatření, z nichž některými bychom se jistě mohli nechat inspirovat i u nás, byla naprostá změna nálady v hodnocení dostupnosti léčiv, kdy v roce 2017 hodnotí jako špatnou pouze 15 % lékárníků. V další části se věnoval PharmDr. Sukeľ následkům uvolnění možnosti získání povolení k poskytování lékárenské péče kýmkoli, mezi lety 1998 a 2003 mohl provozovat na Slovensku lékárnu pouze lékárník. Důsledky jsou velmi podobné jako v ostatních třech zemích a některé se tak dají téměř zobecnit:

• Zdvojnásobil se počet veřejných lékáren
• Rostla spotřeba léků a náklady na léčbu
• Nárůst nákladů pojišťoven na léky o 30 %, pacientů o 114 %, průměrné ceny balení o 53 % a doplatku pacienta o 138 %
• Rostly ceny OTC
• Snížil se počet farmaceutů na jednu lékárnu
• Narostl počet nekalých praktik
• Došlo k faktické likvidaci nemocničního lékárenství

Jako základ řešení jmenoval prezident SLeK změnu paradigmatu, kdy má být lékárna chápána jako garance pomoci, nikoli obchodní příležitost, kdy je lékárník skutečným garantem kvality péče. S tím souvisí také změna chápání léku jako léčebného nástroje, nikoli zboží, jako je tomu nyní! V části věnované elektronizaci hovořil o projektu elektronické zdravotní knížky a zejména o e-preskripci. Elektronizace zdravotnictví je na Slovensku spíše v rukou pojišťoven, které platily dříve 0,17 Eur za zpracování receptu, tento poplatek však byl zrušen. Na druhou stranu mají faktury za eRecepty pětidenní splatnost, což je jistě velmi inspirativní vzhledem ke splatnostem v ČR.

Česko: Měli jsme a máme společné problémy

Prezident České lékárnické komory PharmDr. Lubomír Chudoba popsal ve své přednášce posluchačům nejen základní data o lékárnících, lékárnách a komoře, ale věnoval se stejně jako jeho předřečníci vývoji sítě a vlastnictví lékáren, současnému způsobu odměňování poskytované lékárenské péče a navrženým modelům, zejména pak principiální změně spočívající v zavedení fixní částky za výdej. Představil také některé odborné projekty a garantované kurzy, které by mohly být v budoucnu základem pro další hrazené činnosti lékárníků. Z jeho přednášky bylo zřejmé, kolik společných problémů máme, nebo jsme měli, také ve spoluúčasti pacientů, elektronizaci zdravotnictví nebo nedostupnosti ně­kterých léčiv pro naše pacienty. Upozornil i na nové společné povinnosti vyplývající z tzv. protipadělkové směrnice spojené s dalšími náklady lékáren.

Po závěrečné přednášce následovala panelová diskuse se všemi přednášejícími, k nimž se přidala ředitelka odboru farmacie Ministerstva zdravotnictví PharmDr. Alena Tomášková. Většina dotazů směřovala na naše zahraniční hosty, k upřesnění některých informací, které zazněly v jednotlivých sděleních. Po dvou hodinách vyčerpávající diskuse jsme se dostali ke konci konference.

Posluchači se rozjeli do svých domovů a my jsme našim hostům ještě představili sídlo komory. Po dni stráveném v uzavře­ném sále jsme se nakonec velmi rádi prošli na čerstvém vzduchu, abychom si trochu vydechli a srovnali své myšlenky.

Konference byla jistě pro všechny účastníky velmi inspirativní, ukázala nám, že máme v našem regionu skutečně mnoho společného, stejně tak ovšem zásadně rozdílný přístup různých politických reprezentací ke způsobu poskytování lékárenské péče. My máme nyní poměrně nového ministra zdravotnictví, uvidíme, jestli se nechal na konferenci inspirovat i on. Je velmi dobré, že si mohl přímo a osobně ověřit informace k našim návrhům, s nimiž ho v průběhu společných jednání seznamujeme.