Vědecké okénko

1)       Restriktivní tekutinová resuscitace a časné podání plazmy u rozsáhlých popálenin: výzva pro tradiční přístupy

Úvod a cíl

Resuscitace tekutinami u pacientů s rozsáhlými popáleninami zůstává jedním z nejvýznamnějších aspektů časné intenzivní péče. Tradiční přístupy, jako např. Parklandova formule (4 mL/kg/% TBSA), vedly v posledních desetiletích k tzv. „fluid creep“ – trendu postupného nárůstu podávaného objemu tekutin. Tento jev je spojen se zvýšenou morbiditou: syndromem abdominálního kompartmentu, rozvojem ARDS či selháním ledvin.

V posledních letech se pozornost obrací k roli endoteliálního glykokalyxu, jehož popáleninové poškození vede k masivní kapilární permeabilitě. Studie na zvířatech i klinické zkušenosti naznačují, že čerstvě zmrazená plazma (FFP) může napomoci obnově glykokalyxu a omezit kapilární únik. Cílem této studie bylo porovnat bezpečnost a efektivitu restriktivního protokolu 2 mL/kg/% TBSA (s použitím „adjustovaného ideálního tělesného indexu“ – ABWI) s časným podáním FFP vůči dřívějším přístupům (3 mL/kg a Parklandova formule).

Metodika

Retrospektivní analýza porovnávala tři skupiny pacientů s popálením ≥20 % TBSA léčených mezi lety 2010 a 2024. Protokol 2 mL/kg ABWI + FFP byl zaveden od roku 2020 v novém spe­cia­li­zovaném popáleninovém centru. Tito pacienti dostávali na začátku 1–2 jednotky FFP (dle rozsahu popálenin), přičemž další plazma byla podána jako „záchranná“ při oligurii trvající více než 2 hodiny. Výsledky byly porovnány s historickými kohortami léčenými pomocí 3 mL/kg ABWI + FFP (2015–2017) a Parklandovy formule (2010–2014).

Výsledky

Pacienti léčení 2 mL/kg ABWI + FFP obdrželi významně méně tekutin (medián 1,7 mL/kg/% TBSA) ve srovnání s 3 mL
(3,3 mL/kg) a Parklandovou skupinou (4,15 mL/kg).
Významně nižší byly i ukazatele morbidity:

• Úmrtnost: 3,5 % (vs. 5 % u 3 mL a 20 % u Parkland skupiny).
• Nutnost tracheostomie: 3,5 % (vs. 13 % a 19 %).
• Dialýza: 3,5 % (vs. 5 % a 19 %).
• Počet dní bez ventilace: medián 30 dní (vs. 27 a 23 dní).

Závažné renální selhání bylo vzácné, a zvýšení kreatininu bylo přechodné. Přestože byl protokol spojen s delší délkou hospitalizace (medián 32 dní), autoři připisují tento jev zvýšenému přežití a sociálním faktorům (větší vzdálenost pacientů od centra, nižší dostupnost sociální péče).

Interpretace ze strany autorů

Restriktivní tekutinová strategie založená na ABWI a časném podání FFP je podle této studie nejen bezpečná, ale i efektivní. Výrazně snižuje potřebu tekutin a vede ke zlepšení klinických výsledků včetně přežití, přičemž minimalizuje riziko selhání ledvin nebo potřeby ventilace. Jedná se o návrat k principům z 50. let, ale s využitím moderního poznání endoteliální fyziologie (1).

2)       Srovnání účinnosti suchého práškového inhalátoru a tlakových dávkovaných inhalátorů u pacientů s astmatem a CHOPN

Úvod a cíl

Chronické respirační onemocnění jako astma a chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) jsou celosvětově na vzestupu a jejich správná inhalační terapie hraje klíčovou roli v managementu těchto onemocnění. Způsob podání léčiv pomocí inhalačních systémů ovlivňuje klinické výsledky a adherenci pacientů.

Nejčastěji používanými zařízeními jsou tlakové dávkované inhalátory (pMDI) a suché práškové inhalátory (DPI). Každý typ inhalátoru má své výhody i nevýhody. Zatímco pMDI vyžadují dobrou koordinaci vdechu a aktivace, DPI závisí na síle vdechu pacienta. Vzhledem k širokému používání DPI jako možné alternativy k pMDI, zejména v rámci ekologických iniciativ snižování emisí HFA propelentů, je důležité zjistit, zda jsou tyto formy stejně účinné.

Systematická rešerše a metaanalýza měla za cíl porovnat klinické účinky DPI oproti pMDI u pacientů s astmatem a CHOPN.

Metodika

Autoři prohledali (k datu 12/2022) databáze Medline, Embase, CINAHL a další zdroje a zahrnuli randomizované i nerandomi­zo­vané studie porovnávající DPI s pMDI u dospělých a dětí s astmatem nebo CHOPN.

Výsledky byly sloučeny pomocí modelu náhodného efektu. ­Primárními sledovanými ukazateli byly změna FEV₁, skóre ­symptomů, exacerbace a kvalita života.

Výsledky

Do analýzy bylo celkem zahrnuto 52 studií s celkem 20 748 pacienty. Nebyl nalezen žádný významný rozdíl mezi DPI a pMDI v následujících parametrech:

• změna FEV₁ (SMD 0,00; 95% CI: -0,05 až 0,05),
• skóre symptomů (SMD -0,02; 95% CI: -0,10 až 0,06),
• počet exacerbací (RR 1,00; 95% CI: 0,96 až 1,04),
• kvalita života dle standardizovaných skóre (SMD -0,03; 95% CI: -0,08 až 0,02).

Subanalýzy u pacientů s CHOPN nebo astmatem, stejně jako u různých typů DPI, neodhalily žádné významné rozdíly oproti pMDI.

Interpretace ze strany autorů

Tato metaanalýza potvrzuje, že suché práškové inhalátory jsou stejně účinné jako tlakové dávkované inhalátory u pacientů s astmatem a CHOPN. Práškové inhalátory lze proto zvažovat jako plnohodnotnou alternativu k tlakovým inhalátorům, a to i ve světle ekologických aspektů a preferencí pacientů (2).

3)       Propranolol jako anxiolytikum pro snížení potřeby sedativ u kriticky nemocných pacientů na mechanické ventilaci: studie PROACTIVE

Úvod a cíl

Během pandemie covid-19 došlo k celosvětovému nedostatku sedativ, zejména propofolu a midazolamu, které jsou běžně využívány pro sedaci pacientů na mechanické ventilaci. Benzodiazepiny jsou sice dostupné, ale jejich použití je spojeno s vyšší mortalitou u sepse a častějším výskytem deliria. Alternativní látky, jako je dexmedetomidin, jsou nákladné a méně vhodné pro hlubokou sedaci.

Propranolol, neselektivní beta-blokátor s dobrou prostupností přes hematoencefalickou bariéru, se v minulosti osvědčil u pa­cientů s traumatickým poraněním mozku nebo s těžkými popáleninami. Navíc je levný a běžně dostupný. Tato studie měla za cíl zjistit, zda enterálně podávaný propranolol může bezpečně a účinně snížit potřebu intravenózních sedativ u pacientů s mechanickou ventilací.

Metodika

Studie PROACTIVE byla multicentrická, otevřená, randomizovaná kontrolovaná studie prováděná na třech univerzitních JIP v Kanadě. Bylo zařazeno 72 dospělých pacientů, kteří vyžadovali mechanickou ventilaci > 48 hodin a kontinuální sedaci (propofol ≥ 1,5 mg/kg/h nebo midazolam ≥ 3 mg/h). Intervenční skupina dostávala propranolol (20–60 mg každých 6 hodin) titrovaný dle účinku, zatímco kontrolní skupina byla léčena standardní sedací podle místních protokolů.

Primárním cílem bylo zhodnotit změnu dávky sedativ mezi vstupem do studie a třetím dnem.

Výsledky

Po vyřazení pacientů s paralýzou, změnou léčebného cíle
nebo předčasným úmrtím bylo hodnoceno 57 pacientů
(n = 29 v kontrolní skupině, n = 28 v intervenci). V intervenční skupině došlo k významně většímu poklesu dávek sedativ do 3. dne (53,9 % oproti 33,9 %, p = 0,048). Více hodnocení stupně sedace podle RASS bylo v cílovém rozsahu v intervenční skupině (48 % vs. 35 %, p < 0,0001). Nebyly zaznamenány rozdíly v mortalitě, výskytu deliria, délce hospitalizace či pobytu na JIP. Výskyt nežádoucích účinků byl podobný v obou skupinách.

Interpretace ze strany autorů

Propranolol může být účinným a bezpečným sedativně šetřícím prostředkem pro pacienty na mechanické ventilaci. V krizových situacích, jako je pandemie nebo v prostředích s omezenými zdroji, může jeho využití pomoci šetřit zásoby intravenózních sedativ bez kompromisů v kvalitě péče (3).

PharmDr. Marek Lapka, Ph.D.