Konverze Hashimotovy tyreoiditidy do Gravesovy choroby – kazuistiky

Úvod

Hashimotova tyreoiditida (HT) a Gravesova choroba (GD) jsou nejčastější autoimunitní onemocnění štítné žlázy. Každá z těchto poruch patří na opačný konec spektra autoimunitních tyreoiditid a je vyvolána jinými protilátkami. HT je charakterizována primární hypotyreózou, přítomností protilátek proti tyreoperoxidáze (TPOAb) a potřebou suplementace levothyroxinem (LT4). GD se vyznačuje hypertyreózou a přítomností protilátek proti receptoru pro tyreoideu stimulující hormon (TRAb). Konverze autoimunitní hypotyreózy do hypertyreózy je velmi vzácná. V literatuře bylo popsáno jen několik případů, většinou u žen. Tato spontánní imunologická reakce při léčbě HT se však reálně vyskytuje a je třeba ji odlišit od předávkování LT4.  

Kazuistika 1: 33letá žena s protilátkami proti TPO i TR

U 33leté ženy, kuřačky, byla stanovena diagnóza HT v roce 2015. Její nejstarší dostupná dokumentace z října 2018 uvádí hladinu tyreotropního hormonu (TSH) 3,3 mIU/l (referenční rozmezí 0,5–4,5 mIU/l) při léčbě LT4 50 µg/den a silně pozitivním testu na přítomnost TPOAb (TPOAb > 1000 IU/ml; referenční rozmezí < 5,61 IU/ml).

V únoru 2022 zjistil praktický lékař při pravidelné roční kontrole hypertyreózu: TSH < 0,005 mIU/l a volný thyroxin (fT4) 26,9 pmol/l (referenční rozmezí 9–19 pmol/l). Pacientka uváděla, že poslední 3 týdny užívala omylem dávku LT4 100 µg/den. Bylo jí tedy doporučeno užívat LT4 v dávce 50 µg/den. Po dalších 6 týdnech byla stále přítomná hypertyreóza: TSH < 0,005 mIU/l a fT4 36 pmol/l. Zjištěn byl velmi vysoký titr TRAb (> 40 IU/l) a mírně zvýšená aktivita aspartátaminotransferázy (AST) (42 U/l; referenční rozmezí 5–31 U/l). Byla ukončena suplementace LT4 a zahájena léčba methimazolem (MMI) v dávce 10 mg/den. Po dalších 6 týdnech byl přítomen bilaterální exoftalmus (proptóza obou očí 19 mm) a přetrvávající hypertyreóza: TSH < 0,005 mIU/l, fT4 35,5 pmol/l. Dávka MMI byla zvýšena na 40 mg/den.

Při prvním vyšetření v Endokrinologickém ústavu univerzitní nemocnice v Bukurešti měla pacientka zjevný exoftalmus, skóre endokrinní orbitopatie 3 podle klasifikace NOSPECS (No physical signs or symptoms, Only signs, Soft tissue involvement, Proptosis, Extraocular muscle signs, Corneal involvement, and Sight loss) a hodnotu 2 ve skóre klinické aktivity (CAS; otok a zarudnutí spojivky), tělesnou hmotnost 60 kg při výšce 1,65 m, krevní tlak (TK) 110/60 mmHg, pravidelnou tepovou frekvenci (TF) 55/min a hladinou celkového cholesterolu 4,53 mmol/l. Štítná žláza byla hmatná bez zvýšené citlivosti. Laboratoř potvrdila GD: TRAb 105,50 IU/l (referenční rozmezí < 1,75 IU/l). Stále byla přítomná vysoká hladina TPOAb (> 1000 IU/ml). Hladina TSH byla i při dávce MMI 40 mg/den v posledním týdnu a 10 mg/den v předchozích 2 měsících velmi nízká (0,0046 mIU/l), nicméně relativně nízká byla i hladina fT4 (8,56 pmol/l) a trijodthyroninu (T3) (1,32 nmol/l; referenční rozmezí 1,23−3,07 nmol/l). Na ultrasonografii měla štítná žláza heterogenní strukturu se zvýšenou vaskularitou, objem činil 19,49 cm³ oproti 17,24 cm³ před stanovením diagnózy GD. Bylo rozhodnuto podávat supresně-substituční léčbu, tedy pokračovat v podávání MMI 20 mg/den a přidat 50 µg LT4/den.

Po 8 týdnech této terapie pacientka přibrala 6 kg a rozvinula se u ní subklinická hypotyreóza (TSH 7,78 mIU/l; fT4 9,84 pmol/l; T3 1,23 nmol/l). Hladina celkového cholesterolu stoupla na 4,82 mmol/l. Dávka LT4 byla zvýšena na 75 µg/den.

Po 2 měsících bylo konečně dosaženo eutyreoidního stavu (TSH 0,92 mIU/l; fT4 14,18 pmol/l; T3 1,54 nmol/l) a klesla i hladina TRAb na 29,49 IU/l. Zmírnil se exoftalmus (proptóza 17 mm) a hladina celkového cholesterolu činila 4,54 mmol/l. Po dobu 6 měsíců pacientka také dostávala selen a bylo jí doporučeno přestat kouřit. Léčba kortikosteroidy nebyla potřebná.

Tab. 1  Vývoj funkce ŠŽ a hladin protilátek u pacientky z 1. kazuistiky (v závorkách jsou uvedeny referenční hladiny)

Kazuistika 2: 57letý muž s diagnózou primární hypotyreózy a Gravesovou oftalmopatií

U 57letého muže byla v březnu 2022 diagnostikována HT: TSH 24,33 mIU/l; fT4 6,56 pmol/l (referenční rozmezí 10,3–23,17 pmol/l); TPOAb > 600 IU/ml; protilátky proti tyreoglobulinu (TgAb) > 4000 IU/ml (referenční rozmezí < 115 IU/ml). Byla u něj zahájena suplementace LT4 v dávce 75 µg/den, která ale byla po 2 měsících snížena na 50 µg/den pro nízkou hladinu TSH (0,01 mIU/l). Přítomnost TRAb nebyla stanovena.

V listopadu 2022 byl hospitalizován na endokrinologii pro únavu, hyperhidrózu a průjem. V anamnéze měl kromě HT hypertenzi a hypercholesterolémii. Užíval antihypertenziva, hypolipidemika a 50 µg LT4 denně. Fyzikální vyšetření při přijetí do nemocnice: exoftalmus, TK 110/70 mmHg a TF 74/min. Štítnice byla zvětšená (32,84 cm³) bez nodulů, ale s výraznou vaskularitou. Laboratorní vyšetření ukázalo hladinu TSH 0,0024 mIU/l; fT4 17,42 pmol/l a T3 3,41 nmol/l. Zvýšená byla rovněž hladina TRAb (39,61 IU/l). Pacientovi bylo doporučeno ukončit terapii LT4 a dostavit se na kontrolu po 6 týdnech.

Při kontrole bylo zjištěno snížení tělesné hmotnosti o 3 kg a zvýšení krevního tlaku i TF při užívání stejné antihypertenzní medikace. Laboratorní výsledky ukázaly hladinu TSH 0,0004 mIU/l; fT4 17,45 pmol/l a TRAb 38,75 IU/l. Při oftalmologickém vyšetření byla popsána retrakce očních víček, bilaterální proptóza (23 mm vpravo a 22 mm vlevo), snížená pohyblivost očí a diplopie. Byla zahájena léčba MMI v dávce 30 mg/den. Z důvodu Gravesovy oftalmopatie byla indikovaná pulzní terapie prednisolonem (3× 250 mg obden).

Další vývoj byl příznivý. Proptóza se zmírnila na 21 mm na pravém oku a na 20 mm na levém oku, zlepšila se i diplopie. Hladina celkového cholesterolu stoupla z 2,77 mmol/l na 2,86 mmol/l. Pacientovi bylo doporučeno přestat kouřit a nadále užívat stejnou antihypertenzní a hypolipidemickou léčbu. Dávku MMI měl postupně snižovat (20 mg/den po dobu 3 týdnů a poté 15 mg/den) a prednisolon byl předepsán v dávce 250 mg 1× týdně po dobu 8 týdnů.

Po 9 týdnech byla zjištěna hypotyreóza (TSH 16,412 mIU/l; fT4 8,53 pmol/l; T3 1,91 nmol/l). Hladina TRAb klesla na 25,18 IU/l, celkový cholesterol činil 4,5 mmol/l. Bylo rozhodnuto o zahájení terapie LT4 v dávce 25 µg/den a pokračujícím podávání MMI v dávce 10 mg/den.

Po 6 týdnech se funkce štítné žlázy zlepšila (TSH 10,9 mIU/l; fT4 9,76 pmol/l) a hladina TRAb klesla na 21,68 IU/l. Diplopie se nezměnila (proptóza vpravo 22,5 mm, vlevo 21 mm). Pacientovi bylo doporučeno pravidelné endokrinologické a oftalmologické vyšetření každých 6 týdnů.

Tab. 2  Vývoj funkce ŠŽ a hladiny protilátek u pacienta z 2. kazuistiky

Závěr

Jak ukazují tyto dvě kazuistiky, ke spontánní konverzi HT do GD může dojít kdykoli v průběhu onemocnění. Přesná příčina této konverze ovšem není známa. Důležité je v každém případě takové případy rychle identifikovat a účinně léčit. Nejprve je třeba posoudit zevní faktory a vyloučit thyreotoxicosis factitia, aktivní infekci nebo subakutní tyreoiditidu. V terapii může být vhodný supresně-substituční režim.

(zza)

Zdroj: Stancu A. M., Alexandrescu D., Badiu C. Effects of block-replace regimen in patients with autoimmune hypothyroidism converted to Graves’ disease. Hormones 2024; 23 (1): 107−111, doi: 10.1007/s42000-023-00496-w.