Kašel patří mezi nejčastější stesky, které přivádějí pacienta do ordinace praktického lékaře. Vyznačuje se širokou škálou možných příčin. Může tak být užitečné si některé z nich připomenout.
V diferenciální diagnostice kašle je užitečné dělení časové na kašel akutní a chronický, přičemž hranicí jsou zde 3 týdny. Jako subakutní označujeme kašel přetrvávající 6–8 týdnů po odeznění akutního infektu. Podle charakteru dělíme kašel na dráždivý („suchý“, neproduktivní) a produktivní.
Náhle vzniklý a relativně krátce trvající kašel zpravidla nečiní diagnostické potíže. Často doprovází záněty horních a dolních dýchacích cest – rinofaryngitidu, sinusitidu, laryngotracheitidu, bronchopneumonii, ale i pleuritidu. Odhaduje se, že asi 50 % akutních respiračních onemocnění způsobují viry (rinoviry, koronaviry, parainfluenza, RS viry). Zjištění etiologického agens u těchto krátkých infektů nemívá význam a léčba je symptomatická.
Speciální kapitolou je pertuse. Od roku 1993 je v Česku zaznamenán nárůst počtu případů, s kulminací v roce 2009 (995 pacientů). U starších dětí a dospělých může proběhnout jen katarální stadium pertuse, kdy na toto onemocnění nemyslíme. Ovšem právě tito nemocní bývají zdrojem vážné infekce nejmenších dětí.
Druhou etiologickou skupinou akutního kašle je obecně podráždění tusigenní zóny dýchacích cest. Jedná se o dráždění alergické (např. sezónní pylová expozice) nebo nealergické (prach, chemikálie, zplodiny hoření, Savo, práškové směsi ve stavebnictví aj.). V těchto případech bývá příčina identifikovatelná a lze očekávat ústup potíží po protialergické a symptomatické léčbě. Do této skupiny však lze zařadit rovněž aspiraci cizího tělesa, tedy potenciálně závažný stav, který zejména u malých dětí nezřídka představuje diagnostický problém a bronchoskopie bývá indikovaná opožděně, až v chronickém stadiu.
Záludné jsou také spontánní parciální pneumotorax nebo embolie některé z větví arteria pulmonalis – v menším rozsahu nemusejí mít tyto klinické jednotky alarmující příznaky a dráždění ke kašli může být jediným symptomem.
Vykašlávání sputa je projevem hypersekrece hlenu, ať již v dolních cestách dýchacích, v sinonazální oblasti, nebo v nosohltanu. Pokud se jedná o produktivní kašel akutně vzniklý bez předchozího katarálního stadia, jako je tomu u běžných respiračních infektů, lze v některých případech usuzovat na etiologii na základě charakteru sputa:
Tento výčet jistě není úplný, navíc až u 93 % pacientů se jedná o souběh alespoň 2 příčin kašle; 3 a více příčin je pak identifikováno až u 40 % nemocných.
Zde je namístě připomenout, že kašel je důležitým obranným mechanismem. Zejména v zimním období a u dětí může být jeho důležitou příčinou znečištění ovzduší. Léčbou pak vlastně tlumíme přirozenou reakci dýchacích cest.
Základní indikace je dobře známa: antitusika k tlumení dráždivého kašle, mukolytika k léčbě produktivního. Kodeinová antitusika působí centrálně, mohou nepříznivě ovlivňovat pozornost, kodein může způsobovat i závislost. Z nekodeinových, periferně působících antitusik se levodropropizin vyznačuje podobnou účinností jako kodein či dextrometorfan, přičemž postrádá jejich nežádoucí účinky.
Mukolytika působí různými mechanismy: mají efekt sekretolytický, sekretomotorický, zvyšují tvorbu surfaktantu, urychlují mukociliární transport. U některých mukolytik je doložen antioxidační, a u erdosteinu navíc i imunomodulační efekt – zvyšuje koncentraci IgA v dýchacích cestách. Kromě toho zvyšuje koncentraci amoxicilinu v bronchiálním sekretu, a je tak zvláště vhodný u bakteriálních infekcí.
Kašel může být jediným symptomem řady závažných onemocnění. Stanovení přesné příčiny bývá obtížné, a to i při multidisciplinárním přístupu a za pomoci laboratorních, funkčních a zobrazovacích metod či endoskopie.
(thr)
Zdroj: Fojtů H. Kašel – diferenciální diagnostika a terapie. Remedia 2013; 23: 180–185.
