Metformin tvoří již dvě desítky let základ farmakoterapie u pacientů s diabetem mellitem 2. typu. V posledních několika letech se ukázalo, že některá novější antidiabetika vykazují zajímavé – především kardioprotektivní nebo renoprotektivní – účinky. Jak se v tomto kontextu změnila role metforminu v léčbě diabetu?
Metformin je jedním z nejpopulárnějších perorálních antidiabetik a obecně je považován za optimální počáteční terapii u pacientů s diabetem mellitem 2. typu (DM2). Oblíbenost metforminu spočívá v jeho účinnosti a dobrém bezpečnostním profilu i nízké nákladnosti terapie. Byly popsány rovněž další výhody, včetně zlepšení profilu lipidů, zánětlivých markerů a snížení výskytu kardiovaskulárních příhod, které jsou zjevně nezávislé na účinku vedoucím k poklesu hladiny glukózy. Některá z novějších antidiabetik však vykazují lepší kardioprotektivní účinky. Bez dlouhodobých studií porovnávajících metformin s novějšími antidiabetiky může být jeho zavedená role „základní terapie“ DM2 zpochybňována.
Ve většině doporučených postupů je preferováno nasazení metforminu, pokud se pacientovi i přes dietní opatření a změnu životního stylu nedaří udržet normální hladinu glykémie. Metformin snižuje hladinu glykémie nalačno a stejně tak i koncentraci glykovaného hemoglobinu (HbA1c). Účinnost přípravku je závislá na jeho dávce: minimální efektivní dávka činí 500 mg za den a maximální 2000 mg za den. Někteří pacienti mohou profitovat i z dávky až 2500 mg za den.
Přípravek je dobře tolerován a nehrozí u něj výskyt hypoglykémie. Riziko laktátové acidózy je nízké a vyskytuje se hlavně u pacientů s pokročilým chronickým onemocněním ledvin. Z nežádoucích účinků se nejčastěji mohou objevit gastrointestinální obtíže. Jejich výskyt se ovšem může snížit použitím speciálně upraveného metforminu (Glucophage XR), který umožňuje postupné uvolňování léčivé látky a zajišťuje tím rovnoměrnou hladinu během dne.
Vedle pozitivního ovlivnění glykémie má metformin rovněž příznivé kardioprotektivní účinky (snižuje výskyt makrovaskulárních komplikací), a jeho užívání dokonce může vést i k redukci tělesné hmotnosti, a to až o 4 kg. Ve studiích metformin prokázal stejnou účinnost jako deriváty sulfonylurey, thiazolidindiony (glitazony) a agonisté receptoru pro glukagonu podobný peptid 1 (GLP-RA1), a dokonce větší než inhibitory dipeptidylpeptidázy 4 (DPP-4i; gliptiny). Avšak přechodu ze stavu porušené glukózové tolerance do diabetu, jak se ukázalo, více brání změna životního stylu než metformin.
Metformin lze účinně kombinovat i s jinými antidiabetiky. V managementu DM2 jsou takovéto režimy léčby prakticky pravidlem, jelikož postupně dochází ke zmenšování inzulinové sekreční kapacity beta-buněk pankreatu, kterou samotný metformin pozitivně ovlivnit nedokáže.
Podle mezinárodních doporučení z roku 2015 je monoterapie metforminem základem pro kontrolu hladin HbA1c u pacientů s DM2. Mezi kontraindikace patří pokročilá onemocnění ledvin a jater, akutní nestabilní městnavé srdeční selhání, abúzus alkoholu a stavy spojené s acidózou. Je-li kontrola HbA1c nedostatečná, měl by být k metforminu přidán zástupce jedné ze 6 dalších kategorií antidiabetik (deriváty sulfonylurey, glitazony, gliptiny, glifloziny, GLP-RA1 nebo bazální inzulin). Duální terapii zahajujeme v případě, že počáteční hodnota glykovaného hemoglobinu je > 9 % (74,9 mmol/mol).
I po 20 letech širokého užívání zůstává metformin iniciálním lékem pro pacienty s DM2. Je efektivní v monoterapii i v kombinovaných režimech a dobře tolerovaný. Jeho role optimálního léčiva snižujícího hladinu glukózy však může být v současnosti zpochybňována, jelikož zatím nebyl testován proti novým antidiabetickým léčivům, která demonstrovala lepší kardioprotektivní účinky. Dokud se ovšem neprokáže opak, metformin zůstává základní terapií diabetu 2. typu.
(saz)
Zdroj: Sanchez-Rangel E., Inzucchi S. E. Metformin: clinical use in type 2 diabetes. Diabetologia 2017; 60 (9): 1586–1593, doi: 10.1007/s00125-017-4336-x.
