Orální mukozitida (OM) je zánětlivé poškození sliznice dutiny ústní vznikající v důsledku cytotoxického účinku onkologické léčby. Vyskytuje se velmi často, přičemž incidence se výrazně liší v závislosti na řadě faktorů, zejména na typu a intenzitě podávané protinádorové terapie. Z pohledu pacienta je orální mukozitida jedním z nejbolestivějších a nejvíce limitujících nežádoucích účinků této léčby.
Typickým projevem je intenzivní bolest v ústech, která pacientům výrazně komplikuje příjem potravy a tekutin, mluvení i spánek. Poruchy vnímání chuti (dysgeuzie) a subjektivní pocit suchosti v ústech (xerostomie) přispívají ke snížení chuti k jídlu, rychlejšímu úbytku hmotnosti, dehydrataci a celkovému oslabení organismu. Obtíže s komunikací či případný zápach z úst mohou vést k sociální izolaci, chronická bolest a neschopnost normálně jíst nezřídka přispívají k rozvoji úzkosti a deprese.
Lékárník může doporučit vhodná režimová opatření, jako je pravidelná hydratace dutiny ústní, omezení dráždivých potravin a důsledná ústní hygiena. Na základě individuálních potřeb pacienta je schopen zvolit přípravky určené k ústní hygieně, ke zmírnění bolesti a k ochraně i regeneraci sliznice.
K dosažení šetrné a zároveň efektivní ústní hygieny je klíčové zaměřit se na dva hlavní aspekty − pečlivý výběr vhodných pomůcek a připomenutí správné techniky čištění. Vhodné jsou měkké zubní kartáčky a nedráždivé zubní pasty s fluoridy, nízkou abrazivitou a bez obsahu laurylsulfátu sodného (SLS) či pálivých příchutí. Při čištění by pacient měl postupovat sice jemně, ale důkladně, alespoň 2× denně, ideálně však po každém jídle.
Specifickou pozornost si zaslouží čištění mezizubních prostor; to se pomocí zubní nitě nebo mezizubních kartáčků nedoporučuje při nízkém počtu krevních destiček (trombocytopenii), protože i drobné poranění dásní může v takovém případě vést k významnému a obtížně zastavitelnému krvácení.
Nedostatečně zvlhčená ústní sliznice nejen způsobuje výrazný dyskomfort, ale také oslabuje její přirozenou ochrannou funkci, což vede k vyšší náchylnosti k infekcím a často i ke zhoršené toleranci zubních náhrad. Ke zmírnění těchto obtíží mohou přispět mukoadhezivní gely, například s obsahem polyvinylpyrrolidonu a hyaluronátu sodného. Pokrývají sliznici přilnavou vrstvou, která izoluje citlivá nervová zakončení, tím tiší bolest a zároveň zajišťuje potřebnou vlhkost.
Pro pacienty s xerostomií jsou dále zvláště přínosné umělé sliny obohacené o specifické složky, jakými jsou xylitol (pro podporu prevence kazu), betain (pro lepší hydrataci buněk), olivový olej (pro zvýšenou lubrikaci) nebo náhrady slinných enzymů (k posílení lokální imunity). Účelem těchto přípravků je zajistit vlhkost v dutině ústní napodobením vlastností přirozených slin, a to prostřednictvím hydratačních složek, jako jsou polymery rozpuštěné ve vodní bázi.
Pro krátkodobou úlevu od bolesti lze s opatrností zvážit lokální anestetika ve formě gelů, sprejů či pastilek; lékárník však musí pacienta důkladně poučit o správném použití a možných rizicích, jakými mohou být narušení polykacího reflexu nebo riziko poranění znecitlivělé sliznice.
Neopomenutelnou součástí jsou i přípravky na rty, například balzámy s panthenolem či vitaminem E, které slouží k prevenci jejich vysychání a praskání.
Mezi osvědčené nefarmakologické intervence patří také výplachy solným roztokem, který svou koncentrací 0,9 % odpovídá fyziologickému roztoku. Roztoky s hydrogenuhličitanem sodným (do 1 %) pomáhají neutralizovat kyselé prostředí v ústech a usnadňují odstranění případného hustého hlenu. Pro dosažení co nejlepšího účinku se obecně doporučuje provádět tyto šetrné výplachy přibližně 4–6× denně, ideálně po jídle a před spaním.
Ačkoliv tyto jednoduché roztoky poskytují úlevu a podporují ústní hygienu, je stejně důležité dbát na výběr přípravků, kterým je vhodné se vyhnout. Opatrnost je namístě u komerčních ústních vod obsahujících alkohol, jež mohou sliznici nežádoucím způsobem vysušovat a dráždit. Tento efekt je zvlášť nežádoucí u pacientů s již poškozenou ústní sliznicí.
Kromě základních hygienických opatření lze pro prevenci i zmírnění orální mukozitidy zvážit rovněž další specifické intervence.
Benzydamin hydrochlorid (0,15% ústní výplach) je nesteroidní antiflogistikum s analgetickým účinkem, které doporučuji odborné společnosti MASCC/ISOO (Multinational Association of Supportive Care in Cancer / International Society of Oral Oncology) a ESMO (European Society for Medical Oncology) k prevenci radiační mukozitidy v oblasti hlavy a krku. Současně může přinést úlevu při mukozitidě vyvolané chemoterapií.
Naopak chlorhexidin, ve formě antiseptické ústní vody, nemá v primární prevenci orální mukozitidy prokázaný efekt a výše uvedené společnosti jeho rutinní použití v tomto kontextu nedoporučují. Využití může mít spíše v rámci ústní hygieny nebo při zvládání sekundárních infekcí u již postižených pacientů.
Z přírodních látek si pozornost zaslouží zejména heřmánek, u kterého novější studie naznačují potenciální účinnost v prevenci i léčbě OM při topickém použití (výplachy s 1–2,5% extraktem). Slibný potenciál v prevenci vykazuje propolis, a to zejména díky svým protizánětlivým a antimikrobiálním účinkům. Naproti tomu u bromelainu a některých tradičně užívaných bylin jako šalvěj či řepík zatím důkazy zůstávají omezené. Přesto jejich aplikace může přinést úlevu a napomáhat hojení.
Ačkoli v Česku dosud neexistuje jednotný komplexní doporučený postup pro prevenci orální mukozitidy ve formátu srovnatelném s mezinárodními guidelines MASCC/ISOO či ESMO, je pro lékárníka důležité vědět, že je k dispozici řada kvalitních odborných publikací a edukačních materiálů od předních českých specialistů v onkologii a podpůrné péči. Tyto národní zdroje obvykle reflektují aktuální mezinárodní doporučení a adaptují je na domácí podmínky a praxi.
(zemt)
Zdroje:
1. Peterson D. E., Boers-Doets C. B., Bensadoun R. J., Herrstedt J; ESMO Guidelines Committee. Management of oral and gastrointestinal mucosal injury: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment, and follow-up. Ann Oncol 2015; 26 (suppl. 5): v139–v151, doi: 10.1093/annonc/mdv202.
2. PDQ Supportive and Palliative Care Editorial Board. Oral complications of cancer therapies (PDQ) – health professional version. National Cancer Institute, 2024 Feb 16. Dostupné na: www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/mouth-throat/oral-complications-hp-pdq
3. Vokurka S. Průvodce postižením dutiny ústní při onkologické léčbě (2. aktualizované vyd.). Dialog Jessenius, Praha, 2021. Dostupné na: www.mukozitida.cz/files/Mukozitida_web.pdf
