Antibiotická léčba, která je u rekurentního infektu močových cest (UTI) obvykle indikovaná, je spojená s vedlejšími účinky a zvyšováním antibiotické rezistence. Jednou z látek s antimikrobiálními účinky, na kterou nevzniká rezistence, je methenamin (jinak také hexamethylentetramin nebo urotropin). Jde o heterocyklickou sloučeninu se symetrickou strukturou, která se v kyselém prostředí rozkládá za vzniku baktericidního formaldehydu a amoniaku. Ve formě hippurátu, mandelátu či salicylátu se dříve používal k dezinfekci močových cest.
Kuriózní ilustraci tohoto faktu poskytla například pozůstalost Antonína Dvořáka, kterou spravuje České muzeum hudby. Našel se v ní mimo jiné vzorek donedávna neznámého preparátu, který skladatel užíval. Podle štítku na krabičce byl lék připraven v lékárně U modrého lva ve Vodičkově ulici v Praze dne 17. 4. 1904. Ve spolupráci se Státním ústavem pro kontrolu léčiv (SÚKL) došlo po více než 115 letech k jeho přesné identifikaci − jednalo se právě o methenamin, jenž byl poprvé podáván v roce 1899. Dvořák tak toto léčivo dostal necelých 5 let po jeho uvedení do lékařské praxe a také pouze 2 týdny před svou smrtí. Potvrdilo se tak to, co bylo dlouhá léta jen předmětem spekulací – že významný skladatel trpěl před svou smrtí krom jiného zánětem močových cest.
Na to, jak si o více než století později vede methenamin hippurát ve srovnání s antibiotickou profylaxí tradičními antibiotiky, se zaměřila studie ALTAR, jejíž výsledky byly recentně publikovány v prestižním British Medical Journal. Její autoři sledovali obě kohorty po dobu 12 měsíců a porovnávali klinickou účinnost obou přístupů u žen s rekurentními infekcemi močových cest.
Randomizované multicentrické otevřené studie ALTAR se účastnily ženy léčené v rámci 8 urologických a urogynekologických center ve Spojeném království. Zařazeno bylo celkem 240 žen starších 18 let s rekurentním výskytem infektů močových cest (≥ 3 epizody v předchozích 12 měsících nebo ≥ 2 epizody za posledních 6 měsíců), u kterých byla potvrzená vhodnost antibiotické profylaxe. Kritériem pro vyloučení byly neurogenní dysfunkce dolních močových cest a korigovatelné abnormality močových cest přispívající k opakovanému výskytu UTI, jako například močové kameny. V případě, že ženy již před zahájením studie užívaly antibiotickou profylaxi nebo methenamin hippurát, randomizaci předcházelo 3měsíční vymývací období.
Účastnice byly v poměru 1 : 1 randomizovány k užívání methenamin hippurátu (1 g p.o. 2× denně) nebo antibiotické profylaxi (nitrofurantoin 50 či 100 mg, trimethoprim 100 mg nebo cefalexin 250 mg 1× denně p.o.) v závislosti na předchozích výsledcích kultivace moči a anamnéze. Během 12měsíční iniciační léčby bylo pacientkám umožněno změnit antibiotickou terapii nebo přejít do druhé skupiny, ovšem s důrazem na adherenci k léčbě. Pacientkám, u kterých se vyskytly epizodické symptomy infektu močových cest, bylo doporučeno užívání antibiotik obvyklým způsobem, většinou předepsaných praktickým lékařem. Sledování probíhalo v 3měsíčních intervalech až do 18. měsíce.
Primárním sledovaným parametrem byl výskyt symptomatických antibiotiky léčených epizod infektu močových cest. Mezi sekundární cíle patřil výskyt symptomatických antibiotiky léčených UTI během 6 měsíců po léčbě, mikrobiologicky potvrzené infekce močových cest, profily antibiotické rezistence u E. coli izolované z moči a perineálních výtěrů, asymptomatická bakteriurie, celkové užívání antibiotik a hospitalizace pro infekt močových cest. Spokojenost pacientek byla hodnocená pomocí dotazníku, který hodnotil 4 domény, a to účinnost, vedlejší účinky, pohodlí a celkovou spokojenost.
V rameni s antibiotickou profylaxí (n = 120) bylo 55 % pacientek léčených nitrofurantoinem, 25 % trimethoprimem a 20 % cefalexinem. 18 % pacientek alokovaných do methenaminového ramene přešlo do kontrolního ramene a 6 % vice versa. Konečná analýza zahrnovala data 205 účastnic: 102 v antibiotickém a 103 v methenaminovém rameni. Celkem 205 pacientek se účastnilo studie po dobu alespoň 6 měsíců, přičemž 170 z nich s ≥ 90% adherencí k úvodnímu léčebnému režimu.
Incidence symptomatické infekce močových cest, která vyžadovala léčbu antibiotiky během 12měsíčního léčebného období, činila 0,89 epizody na osobu a rok (95% interval spolehlivosti [CI] 0,65 – 1,12) v kontrolním rameni a 1,38 epizody na osobu a rok (95% CI 1,05–1,72) v rameni s methenamin hippurátem (absolutní rozdíl 0,49; 90% CI 0,15 – 0,84). Na základě těchto výsledků studie konstatovala, že v této indikaci není methenamin hippurát horší než antibiotická profylaxe.
Nežádoucí příhody se vyskytly u 24 % účastnic léčených antibiotiky a 28 % pacientek užívajících methenamin hippurát, většinou s mírným průběhem.
Výsledky studie ALTAR prokázaly non-inferiorní účinnost methenamin hippurátu v prevenci rekurentních infekcí močových cest vůči aktuální doporučené profylaxi dlouhodobým podáváním nízkých dávek antibiotik.
(lexi)
Zdroje:
1. Harding C., Mossop H., Homer T. et al. Alternative to prophylactic antibiotics for the treatment of recurrent urinary tract infections in women: multicentre, open label, randomised, non-inferiority trial. BMJ 2022; 376: e068229, doi: 10.1136/bmj-2021-0068229.
2. Rozbor sto let starého léku ukázal, čím se před svou smrtí léčil Antonín Dvořák. SÚKL, 20. 7. 2020. Dostupné na: www.sukl.cz/sukl/rozbor-sto-let-stareho-leku-ukazal-cim-se-pred-svou-smrti
