Vědecké okénko

Novinky ve světě vědy

1. Nízký versus vysoký krevní tlak u kriticky nemocných pacientů

Optimální cílový krevní tlak (TK) u kriticky nemocných pacientů zůstává předmětem diskuzí. V běžné klinické praxi je střední arteriální tlak (MAP) často udržován na ≥ 65 mm Hg. Vyšší cílové hodnoty přitom mohou být vhodnější pro pacienty s chronickou hypertenzí, nižší hodnoty TK mohou snížit riziko komplikací u jiných pacientů.

V posledních letech se objevují důkazy, že individualizovaný přístup k cílovým hodnotám TK může přinést klinické výhody, avšak chyběla velká randomizovaná studie přímo srovnávající nízké versus vysoké hodnoty MAP u různorodé populace kriticky nemocných pacientů.

Cílem studie bylo porovnat účinek nižšího cílového TK (MAP 60–65 mm Hg) oproti vyšším hodnotám (podle standardní péče, obvykle > 65 mm Hg) na přežití pacientů na jednotkách intenzivní péče (JIP).

Metodika

Studie oslovila 2 463 pacientů přijatých na JIP v 65 australských a novozélandských nemocnicích. Pacienti byli náhodně zařazeni do dvou skupin:

• Skupina s nízkým TK (N = 1 233): cílový MAP 60–65 mm Hg.
• Skupina se standardní péčí (N = 1 230): bez určeného cílového TK, obvykle> 65 mm Hg.

Primárním sledovaným výstupem byla 90denní úmrtnost. Sekundární výsledky zahrnovaly délku pobytu na JIP, nutnost renální náhrady, výskyt závažných nežádoucích účinků a další klinické ukazatele.

Výsledky

• 90denní úmrtnost: 41 % ve skupině s nízkým TK vs. 42,3 % ve skupině se standardní péčí (rozdíl −1,3 procentního bodu; 95% CI: −5,9 až 3,3; p = 0,58).
• Potřeba renální náhrady: nižší ve skupině s nízkým TK (17,5 % vs. 21,0 %, p = 0,04).
• Nežádoucí účinky (např. ischemie končetin, arytmie): nevýznamné rozdíly mezi skupinami.
• Celková dávka vazopresorů: nižší ve skupině s nízkým TK.

Studie neprokázala signifikantní rozdíl v celkové úmrtnosti mezi skupinami. Nicméně nižší cílový TK vedl k menší potřebě podpůrných terapií, nižším dávkám vazopresorů a nebyl spojen s vyšším výskytem komplikací.

Interpretace autorů

Udržování nižšího cílového krevního tlaku (MAP 60–65 mm Hg) u kriticky nemocných pacientů se ukázalo jako bezpečné a může snížit potřebu podpůrných terapií bez zvýšení mortality (1).

Traumatická zástava oběhu (TCA – traumatic cardiac arrest) představuje jednu z nejtěžších výzev v urgentní medicíně. Dochází k ní často velmi brzy po úrazu, tedy ještě před možností účinného zásahu. Nejčastějšími reverzibilními příčinami jsou srdeční tamponáda, exsangvinace a tenzní pneumotorax.

Přestože moderní traumatická péče dosáhla pokroku, výsledky u pacientů s TCA mimo nemocniční prostředí zůstávají velmi nepříznivé.

Resuscitační thorakotomie (RT) je urgentní chirurgický zákrok, který má za cíl obnovit koronární perfuzi, uvolnit tamponádu a kontrolovat krvácení z poranění trupu. V nemocničním prostředí je RT zavedeným standardem, ale mimo nemocnici byla její realizace dlouho považována za obtížnou.

Londýnská letecká záchranná služba (London’s Air Ambulance, LAA) však tuto intervenci začala provádět i v přednemocničním prostředí.

Cílem této studie bylo popsat přežití a neurologický výstup pacientů s TCA, kteří podstoupili přednemocniční RT, a identifikovat faktory, které s přežitím souvisejí.

Metodika

Šlo o retrospektivní kohortovou studii všech přednemocničních RT provedených týmem LAA v Londýně mezi lednem 1999 a prosincem 2019. Zkoumány byly údaje o časech intervence, příčině TCA, přežití do příjmu v nemocnici, přežití do propuštění a neurologickém stavu při propuštění. Hlavním výstupem bylo přežití do propuštění z nemocnice.

Výsledky

Z celkem 45 647 zraněných pacientů, u nichž zasahovala LAA, došlo u 3 223 k TCA a 601 (1,3 %) z nich podstoupilo

přednemocniční RT. Medián věku byl 25 let a 89,5 % pacientů byli muži. Převládajícím mechanismem poranění byla penetrující poranění (88 %).

Z celkového počtu pacientů přežilo 30 (5,0 %) do propuštění z nemocnice, přičemž 76,7 % z nich mělo příznivý neurologický výstup. Nejlepší prognózu měli pacienti se srdeční tamponádou – přežilo jich 21,0 %. Naopak při exsangvinaci přežilo pouze 1,9 % a kombinace obou příčin byla fatální ve 100 % případů.

Klíčovým faktorem přežití byla doba trvání TCA. U srdeční tamponády, pokud trvala déle než 15 minut, nebyl žádný přeživší; u exsangvinace byl limit přežití 5 minut. Významným prediktorem přežití byla také absence potřeby vnitřní srdeční masáže.

Interpretace autorů

Přednemocniční RT je v rukou zkušeného týmu proveditelným zákrokem s reálným přínosem pro pacienty s TCA, zejména při srdeční tamponádě. Rychlá identifikace příčiny a zahájení zákroku do několika minut je však naprosto klíčová (2).