Pomozme pacientům i lékařům

O čem jste dneska v IKEM přednášel?

PharmDr. Josef Suchopár: Přednáška, která právě dozněla, byla o interakcích léků s potravou a složkami potravy, což je na první pohled banální téma, o kterém si každý myslí, že je mu všechno jasné. Ale ukazuje se na základě důkazů, které máme, že to je téma velmi aktuální a že dokáže významně ovlivnit účinnost a bezpečnost léčby. Pro úspěch léčby nebo pro její ukončení z důvodů nežádoucích účinků mohou být klíčové relevantní informace. V prostoru ale existuje spousta informací, které mají k pravdě a důkazům evidence based medicine hodně daleko. Nevím, proč se v poslední době lidé raději přiklání k fejkovým radám a fejkovým důkazům.

Kde najít informaci, která bude ta pravá, nefejková?

PharmDr. Josef Suchopár: Primárně musím být motivovaný tu informaci zjistit. Dostanu lék, tak bych měl mít jako pacient motivaci se o něm něco dozvědět. Dnes je velké množství možností, můžu se zeptat v lékárně, můžu se objednat na konzultaci ke klinickému farmaceutovi, můžu se zeptat umělé inteligence, můžu se zeptat svého lékaře, a samozřejmě je otázkou, jakou informaci na tom kterém místě dostanu. Ale je vysoce pravděpodobné, že u klinického farmaceuta, lékárníka v lékárně a asi i u té umělé inteligence dostanu dobré informace. Ty pak můžu využít, abych léčbu zlepšil. Problém je v tom, že jsme příliš líní, a to ve všech směrech a oblastech, a proto ani nemáme ambici něco zjišťovat o léčbě, kterou podstupujeme. To není problém pacienta, který bere jeden lék, tam je potíží, které mohou nastat v důsledku nějaké interakce, samozřejmě málo. Je to ale problém pacientů, řekněme v mém věku, kteří průměrně berou deset léků. A mí vrstevníci jsou bohužel zatíženi lékovými interakcemi značně a současně jsou zatíženi duplicitami. Pro mě je naprosto nepochopitelné, jak někdo může užívat dva různé léky ze skupiny betablokátorů. Už jsem se setkal i s tím, že pacientka užívala tři různé betablokátory a divné jí na tom bylo jenom to, že má velmi nízkou tepovou frekvenci, která ji obtěžuje, ale to byl vlastně jasný důkaz, že to užívá.

A to získala od jednoho lékaře nebo od vícero?

PharmDr. Josef Suchopár: Poslouchejte, já jsem vždycky žil v intuitivní představě, že taková situace může být způsobena jedině tím, že pacienti dostanou od různých lékařů různé léky, že o sobě a své preskripci vzájemně neví a že to je hlavní důvod, jak může docházet k takovým duplicitám. Dělali jsme s panem doktorem Prokešem obrovskou epidemiologickou studii na dvou milionech Čechů a zjišťovali jsme nejenom to, jaké berou léky, ale i kdo jim ty léky předepsal a kdy jim je předepsal. Výsledek byl pro mě svým způsobem zdrcující, protože většina duplicitních léků je preskripce od jednoho lékaře v tentýž den! To si člověk říká, proč ten pacient dostane dva rosuvastatiny pod různým názvem, co k tomu lékaře vede a jak je to možné.

A jak? Neznalost doktora?

PharmDr. Josef Suchopár: Asi ani ne neznalost, já bych spíš řekl nepozornost. Nepochybuji ani vteřinu o tom, že každý lékař ví velmi dobře, že užívat dva rosuvastatiny nemá žádnou oporu nikde v ničem. Když pacient potřebuje vyšší dávku, má dostat vyšší dávku jednoho léku. Protože taky víme, že dva léky mají vždycky horší adherenci k léčbě než jeden. Interpretace je hodně složitá, je to problém, který pozorujeme a víme, že lékaři jsou přetíženi, což generuje vyšší chybovost. Víme, že lékaři mají často syndrom vyhoření, depresi, úzkost. A samozřejmě z řady klinických a epidemiologických studií víme, že to má negativní vliv na jejich práci, protože přetížení pochopitelně vyvolává právě tu nepozornost a nedostatečný přehled.

A nemohli by právě část jejich povinností převzít farmaceuti?

PharmDr. Josef Suchopár: To je aktuální téma nejen v České republice. Vidíme ho všude na světě a nevzniklo ani dneska ani včera, museli bychom se vrátit do 60. let minulého století. ­Různé pokusy a už i reálné změny v této oblasti byly provedeny ve Velké Británii, v Holandsku nebo ve Skandinávii. Řeší se to a není to jen problém změn kompetencí farmaceutů, je to obecně problém změn kompetencí zdravotnických profesionálů, protože to, v čem žijeme, odpovídá situaci po druhé světové válce a ono se přece jenom od té doby hodně změnilo. Když si uvědomíme, že téměř každý lékař, který se setká s pacientem, který má zánět spojivek, má jasnou symptomatologii, tak takového pacienta pošle na oční na konzilium, tak se vkrádá otázka, proč pacienty, kteří užívají 10–15 léků, nepošlou taky na konzilium k někomu, kdo tu problematiku studoval, kdo jí rozumí, kdo je schopný interpretovat, co znamená kombinovat léky v takovém velkém rozsahu a jestli to pro pacienta nepřináší nějaké nad­bytečné riziko. A je na místě se ptát, proč se to neděje.
Ono se to začíná dít, ale rozsah je na můj vkus poměrně malý. Máme odborníky, kteří tomu doopravdy rozumí, jsou schopni lékaři i pacientovi pomoct.



Je kurz víc pro klinické farmaceuty nebo pro farmaceuty v lékárnách? Rozlišujete to při výkladu?

PharmDr. Veronika Prokešová: Jestli jste si všiml, ptala jsem se, kdo je tady klinický farmaceut a kývala jsem na slečnu, když byly některé informace hlavně pro ni. Ostatní vědomosti jsem se snažila směřovat do praktické roviny, jak pomoct doma, rodině, známým, přátelům a umět potom poradit pacientům, protože já si myslím, že to je úžasná cesta, když si pacient zvykne, že mu dobře poradíte. To je asi to nejlepší, když mě bolí zuby a lékárník mi dobře poradí.

Jak na to tedy v lékárně?

PharmDr. Veronika Prokešová: Myslím, že nejdůležitější je umět pohovořit a pak si pacienta pohlídat. Ke každému pacientovi už dnes existuje lékový záznam. Lékárník si může udělat představu, koho před sebou má, jestli má před sebou warfarinizovaného pacienta, kardiaka nebo diabetika, a vidí, jestli si ty léky vyzvedává. Nevidí tedy už, jestli je užívá, ale může se doptat a díky těmto přednáškám by mělo lékárníkovi blikat: měl bych se zeptat na tohle, ohlídat tuto interakci, zeptat se, jestli neužívá ještě toto. Buď to vidím v záznamu nebo se zeptám: nekoupil jste si náhodou to a to?

Před čím byste nejvíc varovala z toho, co tu bylo řečeno?

PharmDr. Veronika Prokešová: Asi analgetika. Jdou přes všechny obory, bolestí trpíme všichni, takže myslím, že jsou docela správně vybrány uvedené molekuly, nejstarší aspirin, nejstarší paralen a v podstatě s čím vším se setkává molekula. Máme diabetiky, máme warfarinizované pacienty, máme psychiatrické pacienty. Prezentace jsou postavené tak, aby lékárníka intuitivně vedly; podívat se do záznamu, aby hned viděl: á, psychiatrický pacient, užívá SSRI a k nim bere warfarin nebo chce poradit nějaké analgetikum, jestli je to pro něj, manželku těhotnou, dítě apod. Smyslem kurzu je navést lékárníka, aby o tom víc ­přemýšlel.

Ankety s účastníky

Proč jste si vybrala tento kurz?

Mám říct pravdu? Já jsem od září nastoupila na klinickou farmacii v nemocnici a je u nás zvykem, že po nástupu na tuto pozici jde člověk ze všeho nejdřív na tenhle kurz.

A co kurzu říkáte? Obohatí vás?

Zrovna jsem přemýšlela nad tím, jak bych využila obecné informace z té první části, která proběhla předminulý týden. Teď při praktické části ale chápu, proč jsme se zabývali tím, co mi tenkrát přišlo hodně nepodstatné. Praktické věci, které zazněly v dnešních přednáškách, to je něco, čeho se dotýkáme dnes a denně, a aby to dávalo smysl, je potřeba i teoretický základ z úvodu. Člověk využije v reálu všechno, teda to, co nezapomene. Minulý týden jsme se o tom bavily s kolegyněmi, říkaly, že kurz je hodně bavil, byly na něm před dvěma nebo třemi lety. Přiznávaly ale, že by si ta skripta potřebovaly číst pravidelně, jednou za půl roku nebo tak, aby se zapomenuté věci zase vrátily do paměti. Říkaly, že to byl jeden z mála kurzů, který pro ně k něčemu vůbec byl.

Proč jste přešla na klinickou farmacii?

Po škole jsem šla dělat doktorát na technologii u nás v Brně a k tomu jsem pracovala jako létající lékárník v řetězci. Pak jsem přešla už jenom do jedné stabilní lékárny, nicméně neměli to úplně dobře personálně vyřešeno a asi mi došla trpělivost. Ale já jsem původně, když jsem nastupovala na školu, chtěla stejně dělat kliniku a pak v průběhu času jsem se orientovala spíš na technologii. A když jsem se zničehonic rozhodla, že už v řetězci pracovat nechci, byla vypsaná jediná volná pozice. Podala jsem přihlášku a šla tam pracovat. Začátek je těžký, ale jsem ráda, protože máme výborný tým, kde se všichni respektují. Je to fajn.

Dagmar, účastnice kurzu

Proč jste tady?

Obě asi ze stejných důvodů, děláme si atestaci a zároveň je to jeden z hodně prestižních kurzů, který pak přidá hodnotu do práce, co se týče využitelnosti.

Takže kromě papírů a formalit myslíte, že vám to pomůže?

Ano, určitě.

A co třeba jste už věděly a řešily v lékárně před kurzem?

Tak třeba typicky statiny a kontraindikace, taky analgetika a ­jejich nadužívání.

Simona a Lenka, účastnice kurzu

Co říkáte kurzu a jak tady poslouchám vaše zapojení do obsahu, potřebujete ho vůbec?

Jsem z veřejné lékárny, takže interakce řešíme víceméně každý den při běžné expedici u všech pacientů. Už se mně tady paní doktorka ptala, jestli pracujeme s lékovým záznamem, tak jsem jí říkala, že ano, že se ho snažím opravdu u každého pacienta otevřít a nahlédnout do něj. Kurz je pro mě velkým přínosem.

Co konkrétně?

Třeba takové ty věci jako ibuprofen v kombinaci třeba s go­dasalem. Jak teď říkali, že to interaguje spolu, to sice vím, ale vím, že se má dát prvně godasal než ibuprofen* a plno dalšího. Minule, jak jsem tady byla, tak jsem si zapisovala.

Nechtěla byste se stát klinickou farmaceutkou?

To bych možná chtěla, ale čas mi to asi nedovolí, bych řekla, při dětech. Myslím, že kliničtí farmaceuti tomu musí obětovat hodně času, když to chce člověk skloubit s rodinou, je to hodně těžké.

Jakého pacienta se třeba v lékárně nejvíc bojíte v souvislosti s interakcemi? Že přijde někdo a bere skoro všechno, co je možné a je těžké interakce rozklíčovat.

Popravdě jsem asi nejvíc nejistá u kombinací antidepresiv a anti­psychotik. Přijde mi, že tomu rozumí hlavně psychiatři. Když jsme na škole probírali antipsychotika a antidepresiva, učili jsme se, že se to moc kombinovat nemůže. Ale v praxi je to úplně jiné, lidi přicházejí a mají předepsáno třeba šest sedm léků, takže interakce tam určitě jsou a kolikrát ani nevím, jak bych jim poradila. To se přiznám, že je pro mě nejtěžší. Oni se teda většinou neptají. Když ale mají léky nově nasazené, snažím se dohledávat, když si nejsem jistá. Jinak se spoléhám, že v tom má přehled psychiatr.

Chtěla byste v lékárně dělat konzultace?

To bych chtěla, kvůli tomu jsem se i přihlásila, i když nevím, jestli to budou naše lékárny umožňovat. Ale mně přijde, že konzultace stejně děláme víceméně každý den v rámci naší práce. Ale ano, konzultace by mě bavily.

Lucie Podmajerská, účastnice kurzu

* Poznámka redakce: Podávání analgetických dávek acetylsali­cylové kyseliny (ASA) postrádá v kombinaci s ibuprofenem smysl. Současné užívání nízkodávkované ASA a ibuprofenu se pokud možno nedoporučuje, protože ibuprofen může oslabit protidestičkový účinek a současně výrazně zvyšuje gastrointestinální a částečně i renální ­riziko. ­Pokud je krátkodobá kombinace nezbytná, doporučuje se pro minimalizaci interakce užití nejnižší účinné dávky ibuprofenu s jasným časovým odstupem 8 (podle některých pramenů 2) hodin před nebo alespoň 30 minut po podání nízkodávkované ASA s okamžitým uvolněním. Při užívání enterosolventních forem ASA studie ­ukazují interferenci i při delších intervalech.      (sha)

Zdeněk POKORNÝ